Contenidos teóricos y prácticos de la asignatura
DIGESTIVO CLASE 1: Disfagia.
El alumno debe:
• Saber diferenciar mediante la amannesis la disfagia orofaríngea de la esofágica.
• Conocer las principales causas de disfagia orofaríngea.
• Conocer las principales causas estructurales y motoras de disfagia esofágica.
• Saber establecer el orden secuencial de pruebas diagnósticas que debe realizar ante un paciente con disfagia esofágica.
• Saber la conducta que debe tomar un médico de cabecera ante un paciente con disfagia ¿qué pruebas diagnósticas debe iniciar? ¿es urgente o puede esperar? ¿a dónde debe remitirlo?
• Conocer los tipos de cáncer esofágico, la importancia el estado funcional (status performance) del paciente y del estadiaje en la toma de decisiones.
DIGESTIVO CLASE 2: Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico.
El alumno debe saber:
• El concepto y la clasificación (formas erosiva y no erosiva).
• La fisiopatología de la ERGE.
• Los síntomas típicos y atípicos de la ERGE.
• Cómo se establece el diagnóstico de la enfermedad.
• El manejo clínico del paciente con ERGE típico y atípico.
• Bases del tratamiento médico de la ERGE.
• Las principales complicaciones.
• Concepto, diagnóstico, tratamiento y pronóstico del esófago de Barrett.
DIGESTIVO CLASE 3: Cirugía del RGE. Hernia Hiatal. Hernia Paraesofágica.
Objetivos Docentes:
Traumatismos del esófago mecánicos y químicos. Etiología. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento. Concepto de Divertículo esofágico. Trastornos motores del esófago. Achalasia. Estado actual del tratamiento.
Desarrollo:
- Se clasificarán las causas de perforación esofágica: espontánea, traumática, instrumental, por patología intrínseca.
- Se subrayará la dificultad diagnóstica de las perforaciones esofágicas, así como la gravedad de sus consecuencias.
- Se insistirá en la importancia del tratamiento precoz de toda perforación esofágica, al tiempo que se instaura un tratamiento antibiótico adecuado.
- Se describirá la etiopatogenia de la ruptura espontánea del esófago y se detallará su cuadro clínico.
- Se descubrirán las alternativas quirúrgicas existentes para el tratamiento de la perforación y rotura esofágicas. Resultados del tratamiento.
- Se clasificarán los divertículos esofágicos en función de su localización (faringoesofágico, esófago medio, epifrénico) y mecanismo de producción (tracción, pulsión).
- Se definirán los conceptos de divertículo “verdadero” y “falso”.
- Se describirán las manifestaciones clínicas y diagnósticas de los divertículos esofágicos, especialmente del faringoesofágico.
- Se establecerán las indicaciones y técnica quirúrgica a seguir en los divertículos esofágicos.
- Se clasificarán y definirán los principales trastornos motores del esófago.
- Se destacará la importancia actual de la manometría esofágica en el diagnóstico correcto de estos trastorno.
- Se detallarán los datos clínicos y diagnósticos de la disfunción del esfínter esofágico superior, la achalasia y el espasmo difuso esofágico.
- Se enumerarán las complicaciones de la achalasia, haciendo hincapié en la posibilidad de degeneración maligna. Se describirán los datos clínicos de sospecha de dicha posibilidad.
- Se establecerán las pautas de tratamiento (médico o quirúrgico de estos trastornos). Se describirá la técnica de Heller para el tratamiento de la achalasia, incluyendo la vía laparoscópica.
DIGESTIVO CLASE 4: Cirugía de los trastornos motores esofágicos. Traumatismos y perforación esofágica.
Objetivos Docentes:
Clasificación. Anatomía patológica. Difusión. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento curativo y paliativo.
Desarrollo:
- El alumno debe conocer, por Anatomía Patológica, la clasificación y características de los tumores benignos y malignos del esófago. No obstante, en esta clase, se clasificarán los tumores esofágicos y se revisarán los conceptos fundamentales acerca de los mismos.
- Se expondrán las características principales del leiomioma esofágico, destacando que es el tumor benigno más frecuente de los que asientan en el esófago. Se revisará su diagnóstico y su tratamiento.
- Se explicará la epidemiología del cáncer de esófago, destacando los factores etiopatogénicos y su pronóstico en las diferentes zonas geográficas.
- Se expondrán los principales signos clínicos y diagnósticos del cáncer de esófago. Se hará hincapié en la dificultad del diagnóstico precoz.
- Se analizará el comportamiento biológico del cáncer de cardias frente al resto de los tumores malignos esofágicos. Influencia de la topografía tumoral en el pronóstico.
- Se revisarán las perspectivas terapéuticas curativas y paliativas del cáncer de esófago: cirugía, radioterapia, quimioterapia.
- Se explicará la evolución histórica del tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago. Tendencias actuales y vías de abordaje.
- Se analizarán los resultados del tratamiento actual del cáncer de esófago y de cardias. Supervivencia y calidad de vida.
DIGESTIVO CLASE 5: Tumores del esófago: Benignos y malignos.
Objetivos Docentes:
Concepto. Tipos anatomoclínicos. Clínica. Diagnóstico. Indicaciones quirúrgicas. Tratamiento.
Desarrollo:
- El alumno debe conocer por anatomía normal y fisiología de la unión gastroesofágica a través de Anatomía Humana y Fisiología Humana respectivamente. No obstante, en esta clase, a modo de introducción, se revisarán los conceptos fundamentales de importancia práctica, insistiendo en la individualidad funcional, no anatómica, del esfínter esofágico inferior, así como en los factores que regulan su competencia y los que protegen al esófago del reflujo gástrico.
- Se definirán los conceptos la etipatogenia y clínica del reflujo gastroesofágico y de la esofagitis. Se referirá su asociación con hernia hiatal.
- Se describirán los distintos medios diagnósticos del reflujo gastroesofágico, destacando la importancia actual de la pH-metría de 24 horas.
- Se analizarán las complicaciones del reflujo gastroesofágico, dedicando especial atención al esófago de Barrett y a su elevado riesgo de asociación con adenocarcinoma esofágico y subrayando la necesidad de seguimiento estricto de estos pacientes, aunque se les corrija el reflujo.
- Se establecerán las indicaciones quirúrgicas del reflujo gastroesofágico, así como las diferentes técnicas disponibles, incluyendo la vía laparoscópica con las principales ventajas e inconvenientes de cada una.
- Se analizará el papel y limitaciones de las dilataciones esofágicas en el tratamiento de las estenosis pépticas del esófago.
DIGESTIVO CLASE 6: Dispepsia.
El alumno debe conocer:
• Concepto, clasificación y manejo clínico del paciente con dispepsia.
• Idoneidad del Dx de úlcera péptica por datos clínicos.
• Discutir las diferencias entre una Ulcera Duodenal y una Ulcera Gástrica.
• Medidas para prevenir el daño por AINEs.
• Discutir el mejor tratamiento erradicador de HP de primera línea y segunda línea.
• Clasificación, diagnóstico y estadiaje del cánger gástrico.
• Concepto, diagnóstico y tratamiento del linfoma MALT.
DIGESTIVO CLASE 7: Cirugía actual de la úlcera péptica. Cirugía del Cáncer Gástrico. Patología del estómago operado.
Objetivos Docentes:
Ulcus Peptico: Indicaciones. Fundamentos . Tipos de intervenciones según las indicaciones actuales.
Cirugía del Cáncer gástrico:
Clasificación. Tumores benignos. Tumores malignos. Etiopatogenia, anatomía patológica, clínica, diagnóstico, complicaciones. Fundamentos oncológicos del tratamiento quirúrgico.
Papel de la cirugía en los linfómas Malt y en los TEGI (Tumores del estroma gastrointestinal) gástricos
Patología del estómago operado:
Complicaciones precoces y tardías de la Cirugía gástrica por ulcus y por cáncer. Concepto. Clasificación. Etiopatogenia. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento.
CÁNCER DE ESTÓMAGO.
Objetivos Docentes:
Clasificación. Tumores benignos. Tumores malignos. diagnóstico, complicaciones. Fundamentos oncológicos del tratamiento quirúrgico.
Desarrollo:
- El alumno debe conocer, por Anatomía Patológica, la clasificación y características morfológicas e invasivas de los tumores malignos y benignos del estómago. No obstante, en esta clase, a modo de introducción, se revisará dicha clasificación, así como los conceptos fundamentales sobre estos tumores.
- En Patología Médica, el alumno estudiará detalladamente los factores etiopatogénicas y la epidemiología del cáncer gástrico. En esta clase se hará un breve resumen de las ideas fundamentales al respecto.
- Se insistirá en la importancia pronóstica del diagnóstico precoz de estos tumores. Se analizarán las técnicas disponibles para lograrlo y el diagnóstico diferencial fundamentalmente con la úlcera gástrica.
- Se expondrán los métodos de estadiaje de estos tumores, tanto clínico como histopatológicos, así como su correlación con el pronóstico.
- Se revisarán las vías de drenaje linfático del estómago y las estaciones ganglionares más frecuentes afectadas por el cáncer gástrico según su localización. Se analizarán las peculiaridades del comportamiento biológico del cáncer de cardias y sus implicaciones terapéuticas.
- Se expondrán los criterios de inoperabilidad del cáncer gástrico y el porqué se encuentran muy restringidos en la actualidad.
- Se analizarán los criterios de elección de técnica quirúrgica, curativa o paliativa, en cada caso. Se insistirá en que el cáncer gástrico debe considerarse potencialmente curable mientras no se demuestre lo contrario.
- Se describirán las técnicas de cirugía radical del cáncer gástrico. Se discutirá la gastrectomía total de necesidad frente a la de principio, así como la importancia de la linfadenectomía de los territorios potencialmente invadidos. Se analizarán los métodos de reconstrucción de la continuidad digestiva tras gastrectomía total.
- Se analizarán los resultados de la cirugía del cáncer gástrico. Utilidad de la radioterapia y de la quimioterapia. Indicaciones de las mismas.
- Se estudiarán las peculiaridades de los sarcomas gástricos frente al adenocarcinoma. Se insistirá en la dificultad del diagnóstico diferencial, incluso histopatológico, entre leiomioma y leiomiosarcoma. Se subrayará el mejor pronóstico de estos tumores, así como la importancia de la cirugía radical.
- Se analizarán las características clínicas y morfológicas de los linfomas gástricos. Se resaltará la importancia de las biopsias profundas para su diagnóstico.
- Se hará hincapié en el mejor pronóstico del linfoma frente al carcinoma y se describirán las indicaciones de cirugía, radioterapia y quimioterapia, según el estadío tumoral.
- Se enumerarán brevemente las características histopatológicas y clínicas de los tumores duodenales. Se subrayará el mal pronóstico de los tumores duodenales malignos con independencia del tratamiento.
PATOLOGÍA DEL ESTÓMAGO OPERADO.
Objetivos Docentes:
Complicaciones precoces y tardías de la Cirugía gástrica por ulcus y por cáncer. Concepto. Clasificación. Etiopatogenia. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento.
Desarrollo:
- Se valorarán las posibles secuelas de los diferentes tipos de técnicas empleadas en el tratamiento del ulcus gastroduodenal. Se analizará la etiopatogenia del “síndrome de agastria”.
- Se expondrán los diferentes síndromes postgastrectomía y su etiopatogenia. Se hará el diagnóstico diferencial entre los mismos.
- Se hará especial hincapié en los métodos de prevención de esta patología.
- Se explicará el tratamiento médico, profiláctico y terapéutico de los síndromes postgastrectomía.
- Se enumerarán las técnicas quirúrgicas a emplear en el tratamiento de estas afecciones. Resultados de este tipo de cirugía.
DIGESTIVO CLASE 8: Síndrome del Intestino Irritable (SII).
El alumno debe saber:
• Valorar la importancia de la patología funcional.
• Familiarizarse con los criterios diagnósticos del SII.
• Identificar los síntomas de alarma.
• Reconocer las diferentes formas clínicas de presentación del SII.
• Analizar las nuevas teorías fisiopatológicas.
• Plantear el tratamiento de forma escalonada en función de los datos clínicos.
DIGESTIVO CLASE 9: Diarrea Aguda.
El alumno debe saber:
• La fisiología de la absorción y secreción de agua y electrolitos por el intestino.
• El concepto de diarrea aguda.
• Clasificación de las principales causas de diarrea aguda.
• Cómo realizar la evaluación de un paciente con diarrea (interrogatorio dirigido a localizar la posible causa, forma de presentación y curso de la diarrea, características de la diarrea según la localización de la lesión responsable, características de las heces, relación con alimentos, síntomas acompañantes).
• Los datos clínicos que sugieren el carácter funcional u orgánico de la diarrea.
• Qué datos importantes deben evaluarse en la exploración física (estado de hidratación, datos de inestabilidad hemodinámica, signos que sugieran la etiología).
• Cómo establecer escalonadamente el diagnóstico de la diarrea (1) examen cualitativo de las heces, analítica y rectosigmoidoscopia; 2) estudios radiológicos, pruebas diagnósticas de malabsorción, biopsia intestinal; 3) Otras pruebas diagnósticas como medición de pH, osmolaridad, aniones y cationes en heces, pruebas para detectar malabsorción de sales biliares, vitamina B12, perdida intestinal de proteínas, sobrecrecimiento bacteriano o insuficiencia pancreática exocrina.
• Los fundamentos del tratamiento médico de la diarrea aguda: corrección del equilibrio hidroelectrolítico, terapia del dolor, de la diarrea, medidas dietéticas, y medidas específicas.
• Cuando están indicados los antibióticos.
• Las características clínicas de la diarrea en el paciente inmunodeprimido y que agentes infecciosos la producen.
DIGESTIVO CLASE 10: Diarrea Crónica.
El alumno debe conocer:
• El concepto de malabsorción.
• Enumerar las causas de malabsorción de tipo mucoso, estructural, infeccioso, yatrogénico, bioquímico o extradigestivo.
• Describir los distintos mecanismos fisiopatológicos.
• Exponer el conjunto del cuadro clínico de la malabsorción, con especial referencia de los signos y síntomas iniciales o subclínicos.
• Conocer el desarrollo estructural de las pruebas diagnósticas del síndrome de malabsorción: radiología, analítica (determinaciones bioquímicas, grasa en heces, prueba respiratoria de la trioleina-C-14, D-xilosa) e histología.
• Las alteraciones histológicas de carácter patognomónico e inespecífico.
• Describir los procedimientos diagnósticos de valor especial. en cada proceso, con especial mención a los estudios inmunológicos.
• Las medidas terapéuticas de carácter general: sustitución y soporte, y aquellas de valor específico: dieta sin gluten, antibióticos, corticoides.
• Las causas del fracaso terapéutico.
• La evolución y pronóstico de cada las principales enfermedades causantes de diarrea crónica.
DIGESTIVO CLASES 11 y 12: Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
El alumno debe saber:
• El concepto de Enfermedad Inflamatoria Crónica Intestinal (EII).
• La epidemiología y factores etiopatogénicos involucrados de este proceso inflamatorio.
• Las características histológicas propias del proceso.
• Las manifestaciones clínicas de localización intestinal y extraintestinal, y las formas de presentación más comunes de la Enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis Ulcerosa (CU).
• Las complicaciones locales de la EC y CU.
• Definir y concretar el concepto de índice de actividad inflamatoria.
• Establecer la metodología del procedimiento diagnóstico, centrando el interés en los aspectos radiológicos, endoscópicos e histológicos.
DIGESTIVO CLASE 13: Cirugía de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal y otras Enfermedades Inflamatorias.
Objetivos Docentes:
La Enfermedad de Crohn y la Colitis ulcerosa. Evolución y complicaciones.
Indicaciones y posibilidades quirúrgicas en las diferentes situaciones.
Desarrollo
- El alumno conocerá por la clase anterior , los aspectos diagnósticos , clínicos y de tratamiento médico de la Enfermedad inflamatoria . No obstante, debido a la necesidad de que el alumno conozca en detalle sus características anatomopatológicas y su diagnóstico diferencial con la colitis ulcerosa, para poder indicar el tratamiento adecuado, en esta clase se estudiarán algunos aspectos de la enfermedad de Crohn que podrían aparentar pertenecer al ámbito de la Medicina Interna.
1) Enf. Crohn
- Se repasaran con imágenes los hallazgos radiológicos y endoscópicos (anatomopatológicos
- - Se describirán las formas de presentación clínica. Se hará hincapié en la posiblepresentación como ileítis terminal aguda, semejando una apendicitis, así como en laimportancia de conocer este hecho para poder adoptar la actitud correcta ante el
hallazgo casual.
- Se destacará que la presencia de lesiones anorrectales de evolución tórpida puede ser una manifestación que preceda a la afectación intestinal.
- Se describirán las complicaciones, insistiendo en que la más frecuente es laobstrucción y la perforación que adopta de abscesos y fístulas (internas y externas) y
en que, aunque con menor frecuencia que en la colitis ulcerosa, existe posibilidad de
carcinoma.
-Se estudiaran las indicaciones de cirugía en esta enfermedad, haciendo hincapié enque la cirugía no es curativa (ni la medicación ).y que el objetivo de la cirugía es paliar síntomas y que el mejor momento es antes de que aparezcan complicaciones graves
en la necesidad de adoptar actitud conservadora en la indicación como en laextensión de la resección.
El tipo de cirugía dependerá de la localización de la enfermedad.
- Se expondrá el pronóstico de la enfermedad de Crohn, detallando las tasas de recidiva tras cirugía y las incidencias de reintervenciones.
2) Colitis Ulcerosa
- Se repasaran los conceptos básicos de la anatomía patológica de la colitis ulcerosa,
- Se recordarán las formas de presentación clínica
- Se detallará la topografía de las lesiones y los hallazgos radiológicos y endoscópicos
(anatomopatológicos), estableciendo el diagnóstico diferencial sobre todo con laenfermedad de Crohn.
- Se establecerán las indicaciones de la cirugía de tipo urgente como ocurre en lascomplicaciones agudas de la enfermedad, afortunadamente en descenso,
especialmente la colitis aguda fulminante, la colitis hemorrágica y el megacolon tóxico,haciendo hincapié en que son la causa más frecuente de muerte en la colitis ulcerosay en la urgencia de su tratamiento.
La indicación de cirugía electiva viene determinada principalmente por la refractariedadal tratamiento medico con enfermedad crónica y persistente.
- Se analizará la elevada incidencia de cáncer colorrectal en estos pacientes y susimplicaciones terapéuticas y de seguimiento a largo plazo.
- Se describirán las técnicas empleadas para el tratamiento quirúrgico de estaenfermedad, subrayando que la cirugía tiene carácter curativo a diferencia de lo que
ocurría en la enfermedad de Crohn. Se analizarán las técnicas de preservación deesfínteres (ano) con creación de reservorio ileal para evitar la ileostomia clásica y susindicaciones . Se expondrá el tratamiento quirúrgico de las complicaciones de la colitis
ulcerosa.
DIGESTIVO CLASE 14: Tumores del Intestino Delgado, benignos y malignos. Divertículos del Intestino Delgado.
Objetivos Docentes:
Clasificación. Clínica. Diagnóstico general. Tratamiento. Tumores carcinoides. Introducción a la problemática de los Síndromes de Poliposis Intestinal.
Desarrollo:
- El alumno debe conocer la clasificación y características de los tumores de intestino delgado a través de Anatomía Patológica. No obstante, en esta clase a modo de introducción, se esquematizarán los tipos y características fundamentales de estos tumores.
- Se expondrán las manifestaciones clínica generales de estos tumores, subrayando que suelen ser asintomáticos y que, la mayor parte de las veces, se diagnostican por las complicaciones: obstrucción, perforación, hemorragia o invaginación.
- Se detallarán las peculiaridades de los linfomas intestinales primitivos, haciendo hincapié en los criterios de diferenciación con los secundarios.
- Se describirán las indicaciones quirúrgicas y la técnica a emplear en los principales tipos de tumores intestinales, así como los resultados de la cirugía.
- Aunque el alumno conocerá los aspectos básicos de la poliposis familiares a través de Anatomía Patológica, en esta clase se definirá el concepto de poliposis familiar y se describirán los síndromes clínicos más importantes: poliposis cólica familiar, síndrome de Gardner, síndrome de Turcot, síndrome de Peutz-Jeghers, poliposis juvenil.
- Se expondrá la epidemiología de cada tipo de poliposis familar, subrayando su importancia en la práctica. Se destacarán, especialmente, las poliposis intestinales con mayor potencial maligno: poliposis cólica familiar, síndorme de Gardner, síndrome de Turcot.
- Se establecerán las alternativas terapéuticas correctas ante la poliposis cólica familiar, esquematizando la técnica de la panproctocolectomía y de la colectomía con preservación rectal, así como los diversos tipos de reservorios ileales.
- Se hará hincapié en las medidas de control epidemiológico entre los miembros de una familia con poliposis hereditaria: papel de las sigmoidoscopias periódicas.
- El alumno debe conocer el concepto de sistema APUD por Anatomía Patológica y Fisiología Humana. No obstante, en esta clase a modo de introducción, se revisarán las ideas fundamentales al respecto, destacando que dicho sistema incluye la mayor parte del aparato neuroendocrino, abarcando al sistema gastroenteropancreático.
- Se enumerarán los principales péptidos gastrointestinales y sus lugares de producción. Se analizará el papel de las hormonas gastrointestinales en la fisiopatología y tratamiento de diversas entidades nosológicas: colon espástico, síndrome de Dumping, hemorragias digestivas, etc.
- Se explicarán los tumores carcinoides, destacando que son los apudomas gastrointestinales más frecuente y que siempre deben considerarse potencialmente malignos.
- Se detallarán las posibles localizaciones del tumor carcinoide, destacando al apéndice como la más frecuente. Se subrayará que, salvo en la localización apendicular, tienden a tener un origen multicéntrico y a dar metástasis.
- Se reseñará la clínica variable de estos tumores, en relación con las sustancias biológicamente activas que secreten. Se enumerarán los factores que pueden desencadenar una respuesta clínica aguda.
- Se subrayará que los niveles elevados de 5-HIAA en orina son la prueba más fiable para el diagnóstico de un tumor carcinoide funcionante.
- Se expondrá el tratamiento médico sintomático y la técnica quirúrgica a seguir, dependiendo de la localización y extensión tumoral. Se analizará el pronóstico de estos pacientes tras la cirugía.
- Se explicará la inclusión actual de los tumores de células insulares del páncreas (insulinoma, gastrinoma, glaucoganoma, vipoma...) y de las neoplasias endocrinas múltiples (síndrome de Werner, síndrome de Sipple...) dentro de los apudomas, aunque serán estudiados en detalle en la Patología Quirúrgica de las Glándulas Endocrinas, respectivamente.
DIGESTIVO CLASE 15: Proctología (I): Aspectos generales de la clínica, exploración y pruebas complementarias. Hemorroides. Lesiones traumáticas del recto.
Objetivos Docentes:
Anatomía quirúrgica de la región anal. Malformaciones congénitas anorectales. Lesiones traumáticas del recto. Tumores del ano.
Desarrollo:
- El alumno conocerá, a través de Anatomía Patológica, la anatomía de la región ano-rectal. No obstante, en esta clase a modo de introducción, se hará un breve recordatorio anatómico de las estructuras de dicha región y una revisión de los mecanismos de continencia anal.
- Se subrayará el que los problemas ano-rectales son una de las patologías por las que más frecuentemente se consulta al cirujano general hoy día.
- Se definirán los conceptos de ano ectópico, ano cubierto, membrana ano-rectal, ano imperforado, agenesia ano-rectal y atresia rectal.
- Se insistirá en la necesidad de descartar otras anomalías congénitas, especialmente atresia esofágica, ante todo neonato con malformación ano-rectal.
- Se describirá el diagnóstico de las malformaciones ano-rectales congénitas y se expondrá su tratamiento, haciendo hincapié en que la finalidad delmismo no es sólo abrir el intestino para que puedan salir las heces, sino hacerlo intentando preservar al máximo la continencia anal.
- Se expondrán los mecanismos etiopatogénicos de los traumatismos ano-rectales y el concepto de empalamiento. Se insistirá en la posibilidad de herida intraperitoneal del recto.
- Se detallará el tratamiento antibiótico y quirúrgico de las heridas anorrectales, haciendo hincapié en la importancia de practicar una colostomía proximal para desviar las heces de la zona lesionada.
- Se clasificarán las causas de estrechez no tumoral de ano y recto: post-radioterapia, isquémica, inflamatoria. Se analizará la conducta a seguir ante las mismas.
- Se estudiarán los tumores benignos y malignos del ano. Sus características anatomopatológicas, sus especiales vías de propagación, la metodología diagnóstica y se clasificarán las posibilidades terapéuticas (fulguración, lasserterapia, crioterapia, radioterapia endo-rectal, resección tumoral y amputación abdominoperineal).
DIGESTIVO CLASE 16: Cáncer Colorrectal Esporádico.
El alumno debe saber:
• La incidencia y mortalidad del cáncer colorrectal (CCR) en elmundo y en España.
• La fisiopatología del CCR.
• Los síntomas y signos clínicos de presentación de la enfermedad.
• Los métodos utilizados para el diagnóstico.
• La evaluación preoperatoria del paciente con un CCR.
• Los tipos de prevención aplicables para el CCR.
• Cuales son los grupos de riesgo y en base a qué parámetros seestablece dicho riesgo.
• Los métodos de cribado del CCR en población de riesgo intermedio y riesgo familiar.
DIGESTIVO CLASE 17: Cirugía del Cáncer Colorrectal.
Objetivos Docentes:
• Repaso anatómico. Cirugía en los distintos tipos de pólipos de colon. Poliposis rectocólica heredofamiliar. Cirugia en el Síndrome de Lynch. Diseminación y estadiaje del CCR. Relación con la supervivencia. Valoracion preoperatoria. Fundamentos del tratamiento quirúrgico. Preparación para la cirugía y principios de resección.
• Pronóstico y seguimiento. Tratamiento curativo y paliativo.
DIGESTIVO CLASE 18: Cáncer Colorrectal Hereditario.
El alumno debe saber:
• Reconocer mediante la historia clínica el riesgo de cáncer colorrectal (CCR) hereditario.
• Las manifestaciones clínicas, genéticas y anatomopatológicas de los síndromes hereditarios de CCR más frecuentes.
• Orientar adecuadamente el manejo clínico de los pacientes y familiares afectos con un síndrome hereditario de CCR.
DIGESTIVO CLASE 19: Proctología (II): Fisura anal. Infección perianal: abscesos y fístulas.
Condilomas y Cáncer de ano.
Objetivos Docentes:
Fisuras del ano. Prolapso del recto. Abscesos ano-rectales. Fístulas del ano.
Desarrollo:
- Se definirá el concepto de fisura anal. Se señalará su localización típica y los aspectos morfológicos que falicitan su diagnóstico.
- Se estudiará el Síndrome Fisurario, su mecanismo de producción y tratamiento.
- Se detallará el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Crohn, el chancro sifilítico y el carcinoma del canal anal.
- Se describirá el tratamiento quir´rugico de la fisura anal y las indicaciones para el mismo.
- Se insistirá en que se deben tomar precauciones para evitar dejar una incontinencia como secuala del tratamiento quirúrgico, tanto de las hemorroides como de la fisura anal.
- Se demostrará la importancia de los abscesos de los espacios perianales y perirrectales, su interrelación anatomofisiológica. Se clasificarán las fístulas de ano y los abscesos peri-rectales y perianales. Se determinará el tratamiento quirúrgico.
- Se definirán los conceptos de fístula y absceso anorrectal, así como la relación entre los mismos.
- Se clasificarán los abscesos y fístulas anorrectales según su localización, señalando la frecuencia y características de cada tipo.
-Se describirá el tratamiento de los abscesos y fístulas anorrectales. Se insistirá en la necesidad de descartar enfermedad de Crohn ante una fístula perianal que no cure adecuadamente con tratamiento correcto.
DIGESTIVO CLASE 20: Cirugía Vascular intestinal. Lesiones actínicas. Intestino Corto. Fístula Intestinal.
Objetivos Docentes:
Recuerdo anatómico. Etiopatogenia. Clasificación. Isquemia digestiva aguda. Isquemia digestiva crónica.
Desarrollo:
- El alumno debe conocer, a través de Embriología y Anatomía Humana, el desarrollo ontogénico y disposición definitiva de la vascularización del tubo digestivo. No obstante, en esta clase a modo de introducción, se describirá el desarrollo de las tres arterias viscerales principales correspondientes al intestino anterior, medio y posterior, respectivamente, así como las variaciones más frecuentes en su distribución definitiva.
- Se destacará la importancia del ángulo esplénico del colon como lugar crítico de unión entre sistemas mesentérico superior e inferior, como base para comprender la razón de la mayor frecuencia de lesiones isquémicas regionales a este nivel.
- Se describirán las anomalías microvasculares que pueden aparecer en el territorio intestinal (angiodisplasias), insistiendo en las dificultades existentes para su diagnóstico. Se subrayará la necesidad de tenerlas en cuenta en el diagnóstico diferencial de toda hemorragia digestiva baja.
- Se explicarán los conceptos de embolia, trombosis, aneurisma y pseudoaneurisma mesentérico, su etiopatogenia y epidemiología.
- Se clasificarán los cuadros clínicos de lesión isquémica intesti¬nal según el grado de isquemia y la localización de la misma.
- Se insistirá en la importancia de la historia previa y la disociación sintomatología-exploración para sospechar el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda ante un cuadro de abdomen agudo. Se hará hincapié en la influencia de un diagnóstico precoz sobre el pronóstico de estos pacientes.
- Se analizará el valor de la radiología simple, endoscopia y arteriografía para el diagnóstico de los cuadros de lesión isquémica intestinal.
- Se expondrá el tratamiento médico preoperatorio en los cuadros de isquemia aguda mesentérica. Importancia de la reposición hidroelectrolítica. Valor de la antibioterapia y anticoagulación.
- Se explicarán las alternativas técnicas a emplear en el tratamiento quirúrgico de los cuadros de isquemia mesentérica aguda, dependiendo de la etiología y del grado de afectación intestinal. Se expondrán las técnicas de revascularización intestinal de urgencia y se analizará la necesidad del “second look”.
- Se expondrán las manifestaciones clínicas, diagnóstico y alternativas terapéuticas en los cuadros de angina intestinal.
- Se explicarán los cuadros de isquemia intestinal focal, haciendo hincapié en la colitis isquémica, sus signos radiológicos y características evolutivas.
DIGESTIVO CLASE 21: Abdomen Agudo I.
Objetivos Docentes:
Concepto. Etiopatogenia y clasificación. Fisiopatología. Clínica. Diagnóstico diferencial. Bases Terapéuticas para el manejo.
Desarrollo:
- Se definirá el concepto de abdomen agudo. Se expondrán con suficiente extensión los factores etiopatogénicos, clasificando este entidad a través de ellos. Se estudiarán los cambios fisiológicos a que induce el abdomen agudo y su clasificación según su gravedad.
- Se insistirán en que un diagnóstico correcto de la causa de un abdomen agudo, depende de la precisión y cuidado con que se toma la historia clínica de la meticulosidad del examen físico.
- Se describirá la sistemática exploratoria en los casos de abdomen agudo y se insistirá en una serie de ideas básicas que debe necesariamente conocer todo médico general:
* Que en el examen abdominal por un abdomen agudo no se deben olvidar los conductos herniarios, buscando hernias estranguladas que pueden pasar desapercibidas al propio paciente.
* Que el principal signo aislado de peritonitis es la presencia de defensa muscular a la palpación abdominal, ya que ésta sólo se halla presente, además de en la peritonitis, en raros cuadros neurológicos y en el cólico renal.
* Que el recuento y fórmula leucocitarios son útiles en el diagnóstico de un abdomen agudo, siendo una elevación progresiva de la cifra de leucocitos con desviación hacia formas jóvenes un índice fiable de la evolución de un proceso inflamatorio o séptico. No se debe olvidar que pueden obtenerse recuento normales o bajos en presencia de peritonitis establecida.
* Que la amilasemia, además de en la pancreatitis aguda, puede estar elevada en presencia de trombosis mesentérica, obstrucción intestinal o ulcus duodenal perforado.
* Que la apendicitis es la causa más común de los cuadros peritoneales mal definidos con íleo u obstrucción intestinal aparente. La apendicitis pélvica frecuentemente provoca vómitos, diarrea y dolor abdominal leve, siendo fácilmente confundida con gastroenteritis. Un recuento leucocitario elevado hace poco probable el diagnóstico de gastroenteritis.
* Que el dolor abdominal continuo y profundo con mínimos signos físicos, deberá hacer sospechar oclusión vascular mesentérica.
* Que el dolor abdominal cólico intermitente, que crece hasta un máximo y luego desaparece siendo sustituido por un intervalo libre de dolor y se acompaña de peristalsis hiperactiva, es característico de obstrucción leve del intestino delgado, generalmente por bridas si el paciente presenta antecedente de intervención quirúrgica previa.
* Que ante una anciana con obstrucción intestinal y sin antecedentes de intervenciones previas, se debe sospechar una hernia crural estrangulada, aunque no haya dolor referido a la hernia y el saco palpable no sea doloroso. Si los orificios crurales están libres de hernia, se deberá sospechar en segundo lugar un íleo por cálculos biliares.
* Que ante una joven con dolor abdominal bajo, debe siempre descartarse embarazo ectópico, realizando sistemáticamente hematocrito e incluso análisis de orina descartando embarazo, aún en los casos en que la paciente niegue esta posibilidad.
* Que la ecografía puede ser de gran valor como método diagnóstico de urgencia, en los casos en que se sospeche existencia de líquido libre en cavidad peritoneal (pus, sangre, etc.).
* Que, ante un dolor en hipocondrio derecho en una mujer de mediana edad, hay que pensar, lo primero, en patología biliar. Si no se acompaña de fiebre, leucocitosis ni signos locales de peritonismo, el diagnóstico más probable será de cólico biliar simple. Si hay fiebre, leucocitosis y signos de peritonismo, se tratará, probablemente, de una colecistitis aguda. Si hay además signos de sepsis grave e ictericia, se tratará de una colangitis supurada, que constituye una urgencia quirúrgica.
* Que un infarto agudo de miocardio puede simular una úlcera péptica perforada o una colecistitis aguda, en particular si el dolor es epigástrico. Se deberá descartar sistemáticamente, mediante ECG, ante un cuadro abdominal dudoso.
* Que una hepatitis aguda en su fase inicial, a veces se halla asociada con dolor intenso e hiperestesia en hipocondrio derecho, debiendo descartarse mediante determinación de transaminasas.
* Que una neumonía, derrame pleural o empiema, puede provocar dolor en hipocondrio derecho, debiendo descartarse sistemáticamente mediante el adecuado examen físico y radiografía torácica.
* Que la artrosis de columna vertebral puede provocar compresión de las raíces nerviosas y provocar dolor abdominal difuso que simule variedad de cuadros. Ante la sospecha de este cuadro se deben examinar radigráficamente las vértebras involucradas.
- Se diferenciarán las causas que requieren tratamiento quirúrgico (abdomen agudo quirúrgico), de aquellas que no lo requieren (hepatitis aguda, gastroenteritis, cólico nefrítico, etc.).
Se destacará que, cuando el diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico sea dudoso y el paciente no se halle gravemente comprometido, está justificado un periodo de espera con frecuente reevaluación del paciente para ver la progresión de los síntomas.
- Se elaborarán unas pautas de actuación ante todo enfermo con abdomen agudo.
DIGESTIVO CLASE 22: Abdomen Agudo II: Apendicitis Aguda. Abdomen agudo en situaciones especiales.
Objetivos Docentes:
Apendicitis Aguda.
Abdomen agudo en situaciones especiales:
- Pacientes Atípicos
- Inmunosuprimidos
- Críticos
- Embarazo
- Ancianos
- Obesidad Mórbida
DIGESTIVO CLASE 23: Obstrucción Intestinal alta y baja.
Objetivos Docentes:
Clasificación. Patogenia. Fisiopatología. Clínica y diagnóstico. Tratamiento.
Desarrollo:
• Se definirá el síndrome de oclusión intestinal y sus características.
• Se describirá la fisiopatología de las alteraciones que se presentan, tanto a nivel local (pared y luz intestinal) como a nivel sistémico (metabólico).
• Se clasificarán los diversos tipos de oclusión intestinal, según el grado y el nivel en que acontece. Se detallará la etiología y la clínica de cada tipo.
• Se describirán las pruebas complementarias útiles en el diagnóstico de estos pacientes, haciendo hincapié en los signos radiológicos más significativos.
• Se expondrá el concepto de vólvulo intestinal, haciendo referencia a su etiopatogenia y a los signos clínicos y radiológicos que pueden orientar hacia esta entidad como causa de un síndrome de obstrucción intestinal.
• Se expondrá el concepto de invaginación intestinal, explicando las posibles causas, dependiendo de la edad a la que ocurra, los característicos signos exploratorios y radiológicos, así como la posibilidad de tratamiento conservador mediante enema baritado y las precauciones que deben guiar dicho tratamiento.
• Se llevará a cabo el diagnóstico diferencial de los síndromes de dilatación intestinal que precisan tratamiento quirúrgico urgente, de aquellos que puedan ser manejados de forma electiva o con tratamiento médico.
• Se describirá el tratamiento médico preoperatorio de estos pacientes, insistiendo en la necesidad del sondaje gástrico y la adecuada reposición de líquidos y potasio.
• Se describirán las líneas generales del tratamiento quirúrgico de urgencia de estos pacientes, dependiendo del nivel de la oclusión y la causa de la misma.
DIGESTIVO CLASE 24: Hemorragia Digestiva.
El alumno debe saber:
• La definición y los tipos de hemorragia digestiva.
• Como confirmar la existencia de la hemorragia mediante la anamnesis y exploración física iniciales, colocación de sonda nasogástrica y tacto rectal.
• Valorar la cuantía y repercusión de la hemorragia.
• Realizar una anamnesis dirigida de los antecedentes personales que pueden relacionarse con la etiología o influir en el diagnóstico.
• Qué pruebas básicas de laboratorio deben solicitarse.
• Las medidas terapéuticas iniciales que deben emplearse en función de la gravedad de la hemorragia (asegurar la permeabilidad de vías respiratorias, colocación de vías de perfusión, reposición de la volemia, cuándo debe transfundirse sangre, cómo debe controlarse la actividad de la hemorragia y cuando debe restaurarse la alimentación oral).
• Cómo se realiza el diagnóstico de la lesión sangrante (momento en que debe efectuarse la endoscopia, valor diagnóstico y pronóstico de la endoscopia).
• Los factores de riesgo que afectan a la mortalidad y a la recidiva hemorrágica (edad, intensidad del sangrado inicial, persistencia o recidiva de la hemorragia, existencia de enfermedades asociadas, y tipo de lesión sangrante.
• Establecer el diagnóstico diferencial en la hemorragia digestiva alta y baja.
DIGESTIVO CLASE 25: Ictericia y Colestasis.
El alumno debe saber:
• El metabolismo de la bilirrubina.
• Los conceptos de ictericia, colestasis intrahepática y extrahepática.
• La clasificación de las hiperbilirrubinemias hereditarias.
• Las características clínicas y bioquímicas de las hiperbilirrubinemias hereditarias.
• El pronóstico y tratamiento de las hiperbilirrubinemias hereditarias.
• Las principales causas de colestasis intrahepática y extrahepática.
• Las causas más frecuentes de ictericia en función de la edad.
• Las formas clínicas de presentación de la colestasis.
• Las consecuencias clínicas de la colestasis crónica.
• La estrategia diagnóstica a seguir en el paciente con ictericia.
• El concepto de Cirrosis biliar primaria (CBP).
• Las características epidemiológicas de la CBP.
• La etiopatogenia, con especial mención de los factores inmunológicos.
• Las principales alteraciones histopatológicas y sus estadíos evolutivos.
• Los signos y manifestaciones clínicas de la enfermedad, con referencia a las manifestaciones extrahepáticas y enfermedades asociadas.
• Los criterios diagnósticos de la enfermedad.
• La historia natural del proceso, las características peculiares de la fase asintomática y las principales complicaciones.
• Los diferentes diagnósticos diferenciales.
• Las diferentes pautas terapéuticas de tipo general, sintomáticas y específicas; así como la profilaxis y terapia de las complicaciones.
• El concepto de Colangítis Esclerosante.
• Las manifestaciones clínicas y su asociación frecuente a enfermedades inflamatorias intestinales.
• Los criterios y procedimientos diagnósticos: las características histológicas y radiólogas de las lesiones.
• Cuales son sus posibilidades terapéuticas.
• El concepto de colostasis crónica secundarias a ductopenia adquiridas o congénitas.
DIGESTIVO CLASE 26: Hepatitis Autoinmune.
El alumno debe saber:
• El concepto y clasificación de la hepatitis crónica autoinmune.
• Los criterios diagnósticos de la H. Autoinmune.
• El curso clínico-biológico de estas hepatitis.
• Los procedimientos diagnósticos.
• La pauta terapéutica específica: utilización de corticoides e inmunosupresores. Tiempo que debe mantenerse el tratamiento y control evolutivo.
• Cuando está indicado el trasplante hepático.
• El concepto de colangitis autoinmune y síndrome de superposición.
DIGESTIVO CLASE 27: Hepatitis Agudas.
El alumno debe conocer:
• El concepto de hepatitis aguda.
• Los principales factores etiológicos de las hepatitis agudas virales.
• Las características estructurales de estos agentes
• Describir la respuesta serológica a la infección, en las infecciones por los distintos virus.
• Los diferentes mecanismos patogénicos de la lesión hepática, según el agente.
• Las lesiones histológicas básicas producidas por las hepatitis agudas virales.
• Las características epidemiológicas propias de cada tipo de hepatitis aguda viral.
• Los diferentes signos y síntomas que definen el cuadro clínico de la hepatitis aguda viral, con especial referencia a las manifestaciones extrahepáticas.
• Otras formas clínicas menos frecuentes.
• La evolución, pronóstico y posibles complicaciones de las hepatitis agudas virales.
• El manejo general del paciente afecto de hepatitis aguda.
• Delimitar el concepto clínico de hepatitis fulminante y submasiva.
• Describir esquemáticamente el cuadro clínico de la hepatitis fulminante.
• Definir la actuación ante un paciente con hepatitis viral que muestra signos clínicos o biológicos de fallo hepático grave.
• Delimitar las indicaciones de los diferentes tipos de medidas profilácticas.
DIGESTIVO CLASE 28: Hepatitis Crónicas.
El alumno debe saber:
• Identificar factores de riesgo de infección por VHB y VHC y medidas preventivas.
• Conocer los distintos tipos de respuesta serológica dentro de historia natural.
• La evaluación del paciente antes del tratamiento: test serológicos y bioquímicos, biopsia hepática y fibroscan.
• El tratamiento de la infección por VHB y VHC.
DIGESTIVO CLASE 29: Hipertensión Portal.
El alumno debe saber:
• Estudiar la fisiopatología de la hipertensión portal.
• Identificar los métodos directos e indirectos para estimar la presión portal.
• Conocer la profilaxis primaria y secundaria de hemorragia por varices esofágicas.
• Tratamiento de la hemorragia aguda por hipertensión portal.
• Diagnóstico y tratamiento de hipertensión portal postsinusoidal y presinusoidal.
DIGESTIVO CLASE 30: Cirrosis Hepática.
El alumno debe saber:
• Orientar una historia clínica de hepatopatía subclínica, valorar los datos amnésicos que permiten orientar el diagnóstico y la etiologia.
• Reconocer signos de hepatopatía crónica en la exploración física.
• Sospechar la existencia de cirrosis por pruebas analiticas y evaluar el grado de disfunción hepatocelular.
• Saber hacer el diagnóstico diferencial etiológico de una hepatopatía.
• Saber evaluar el grado funcional de un paciente afecto de hepatopatia y conocer los diferentes métodos de evaluación.
• Conocer las eventuales complicaciones en la evolución de la cirrosis y las exploraciones complementarias necesarias para su detección precoz.
DIGESTIVO CLASE 31: Tumores Hepáticos.
El alumno debe saber:
• Enfocar el diagnóstico de una lesión ocupante de espacio hepática.
• Estudiar los principales tumores hepáticos benignos.
• Conocer en profundidad los siguientes aspectos del hepatocarcinoma:
- Epidemiología y factores de riesgo
- Pruebas diagnósticas y estadiaje
- Tipos de tratamiento
- Pronóstico
DIGESTIVO CLASE 32: Diagnostico y Tratamiento Médico de la Ictericia Obstructiva.
El alumno de saber:
• La presentación clínica general del síndrome ictérico por obstrucción biliar.
• Diagnosticar la etiología de la obstrucción biliar.
• Las opciones terapéuticas disponibles en caso de obstrucción biliar.
• Definir la colangitis aguda y su manejo terapéutico.
DIGESTIVO CLASE 33: Cirugía de las Vesícula biliar( I).
Objetivos Docentes:
Colelitiasis y Colecistitis. Cuadros clínicos. Evolución natural.Clínica y Diagnóstico. Complicaciones Indicaciones Colecistectomía.
Desarrollo:
- A modo de introducción, se subrayará la importancia de la colelitiasis por su gran frecuencia en la población y se expondrá su epidemiología.
- Se describirá la etiopatogenia de la colelitiasis, su historia natural y las manifestaciones clínicas características del cólico biliar. Se clasificarán y desarrollarán las formas clínicas y su evolución, estableciendo las características anatomoclínicas de cada una.
- Se enumerarán las complicaciones de la colelitiasis, así como el diagnóstico y tratamiento de cada una.
_Se explicarán las indicaciones de Colecistectomía y se dará una explicación somera de la técnica quirúrgica y sus complicaciones, dado que con la Cirugía laparoscópica y el alta precoz, las lesiones de la vía biliar pueden ser diagnosticadas por el médico de cabecera tras el alta hospitalaria.
DIGESTIVO CLASE 34: Cirugía de las Vía Biliares(2): Coledocolitiasis, Colangitis, Tumores de Vía Biliares.
Objetivos Docentes:
Coledocolitiasis. Diagnóstico. Posibilidades terapéuticas.
Colangitis: Concepto. Etiopatogenia. Anatomía Patológica. Clínica Complicaciones y Tratamiento.
Cáncer de vesícula: Actualización y problemática.
Tumores de las Vías Biliares: Clasificación. Opciones terapéuticas y pronóstico.
Desarrollo:
- Se describirán las características de la coledocolitiasis, así como los factores etiopatogénicos y la clasificación de los cálculos que existen en el interior de la vía biliar intra y extrahepática.
- Se expondrá el cuadro clínico de la coledocolitiasis y de sus complicaciones, en especial la obstrucción biliar y la infección. Ha de hacerse especial reflexión en las indicaciones terapéuticas, clasificándolas desde los métodos mínimamente agresivos, hasta la terapéutica quirúrgica.
DIGESTIVO CLASE 35: Quistes y Abscesos Hepáticos, Hidatidosis.
Objetivos Docentes:
1) Quistes: Clasificación. Frecuencia.Anatomía Patológica. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento.
2) Hidatidosis Hepática. Anatomía Patológica. Historia Natural.Clínica. Diagnóstico.
3) Absceso Hepático: Piogeno: Etiopatogenia. Microbiología.Clínica. Diagnóstico. Tratamiento. Pronóstico.
4) Tratamiento quistes y Abscesos Hepáticos.
5) Absceso Amebiano: Patogenia. Anatomía Patológica. Clínica. Diagnóstico. Complicaciones. Diagnóstico Diferencial. Tratamiento. Pronóstico.
DIGESTIVO CLASE 36: Pancreatitis Aguda.
El alumno debe saber:
• El concepto de pancreatitis aguda (PA).
• La clasificación etiológica de la PA.
• Los aspectos epidemiológicos de la PA.
• Los mecanismos fisiopatológicos que dan lugar a la pancreatitis aguda.
• Los efectos locales y sistémicos de la activación patológica de los enzimas.
• Describir los síntomas clínicos y datos de Laboratorio.
• Establecer el diagnostico diferencial con otros procesos que cursan con dolor abdominal agudo o con hiperamilasemia.
• Los factores pronósticos.de la PA..
• Evaluar la gravedad a través de los datos clínicos y radiológicos (preferentemente del TAC abdominal). Clasificaciones de Ramson y de Balthazar.
• Establecer importancia de la necrosis pancreática.
• Enumerar las posibles complicaciones.
• El concepto de necrosis infectada, absceso, y seudoquiste.
• Establecer las bases del tratamiento.
DIGESTIVO CLASE 37: Pancreatitis Crónica.
El alumno debe saber:
• El concepto de pancreatitis crónica (PC), incluyendo la pancreatitis autoinmune.
• La patogenia de la PC alcohólica.
• La epidemiología de la PC.
• Los signos y síntomas clínicos de la PC.
• Los hallazgos de la radiología convencional y su valor diagnóstico.
• Cuáles son los hallazgos más significativos de la Ecografía y el TAC abdominal en la PC.
• El concepto de insuficiencia pancreática exocrina.
• Cuáles son las complicaciones de la PC.
• Cuáles son los diferentes métodos diagnósticos: laboratorio (bioquímica), pruebas funcionales pancreáticas (solo numeración), citología del jugo pancreático, radiología (simple de abdomen, ecografía y TAC) y endoscopia (CPRE). Valor de la biopsia dirigida por ecografía o TAC.
• Cuáles son los distintos diagnósticos diferenciales, con especial consideración al carcinoma de páncreas.
• Describir las principales complicaciones clínicas de la PC.
• Definir los objetivos terapéuticos generales de la PC.
• Establecer los diversos procedimientos terapéuticos médicos farmacológicos: sintomáticos, sustitutivos y de mantenimiento.
• Cuál es la evolución y el pronóstico del proceso.
DIGESTIVO CLASE 38: Cirugía de las Pancreatitis Agudas . Pancreatitis Crónicas.
Objetivos Docentes:
Pancreatitis Aguda: Concepto. Etiopatogenia. Anatomía Patológica. Clínica. Diagnóstico. Complicaciones y Tratamiento.
Pancreatitis Crónica: Concepto. Etiopatogenia. Anatomía Patológica. Clínica. Diagnóstico y Tratamiento. Quistes del páncreas.
DIGESTIVO CLASE 39: Tumores Hepáticos Primarios y Metastáticos.
Objetivos Docentes:
Traumatismos hepáticos. Diagnóstico. Manejo preoperatorio, Táctica Quirúrgica. Tumores hepáticos. Clasificación. Anatomía patológica. Tumores benignos. Tumores secundarios.
Desarrollo:
- Ha de referirse el concepto de tumores sólidos del hígado, iniciando la clasificación en los dos grandes, clásicos, grupos: primitivos y secundarios. Debe exponerse el concepto de tumores benignos y sus factores etioptogénicos.
- Aunque entre los objetivos docentes no aparecen los tumores malignos primitivos, debe recordarse que en la actualidad es éste el grupo de mayor importancia por la controversia establecida en su diagnóstico y tratamiento.
- Debe recordarse, de forma clara aunque concisa, las características anatomopatológicas fundamentales de los tumores hepáticos, así como sus vías de propagación.
- Ha de recordarse la metodología diagnóstica y sus fases. Se explicará la pauta a seguir ante un paciente en que se descubre una masa sólida hepática por ecografía o gammagrafía y no presenta antecedente de otra neoplasia (que pudiese dar metástasis) o signos sépticos (que sugieran un absceso), señalando que se debe plantear el diagnóstico diferencial entre hemangioma, adenoma, hiperplasia nodular focal (FNH), hepatoma y metástasis ocultas. Se insistirá en que, a no ser que la duda se despeje mediante hallazgos típicos en el CT o seguimiento del paciente, se debe llevar a cabo punción-biopsia percutánea de la masa.
- Se expondrán las técnicas más útiles para el diagnóstico diferencial: Punción-aspiración con aguja fina o gruesa, CT con y sin contraste, gammagrafía con Galio 67, gammagrafía con sulfuro de Tecnecio coloidal, alfafetoproteína sérica y angiografía.
- Se clasificarán los tumores benignos del hígado, haciendo referencia a su particular epidemiología y relación con la ingesta de contraceptivos orales. Se insistirá en que el hemangioma es el tumor benigno hepático más frecuente y en que, a pesar de ser benignos, los adenomas son peligrosos por su alto grado de vascularización y la frecuencia con que se complican con hemorragias (hasta un 25% de los casos).
- Se explicará el diagnóstico diferencial entre adenoma y FNH, señalando que puede hacerse generalmente por gammagrafía con Tecnecio y angiografía.
- Se clasificarán los tumores hepáticos malignos, haciendo referencia a sus principales características clínicas.
- Se expondrá la epidemiología del hepatocarcinoma, subrayando que presenta más incidencia en hombre (9:1), cirróticos y en la cuarta a sexta década de la vida.
- Se explicará su diagnóstico, indicando que la alfafetoproteína sérica está elevada en el 70-80% de los casos y es útil para el diagnóstico diferencial con otras masas, así como que el diagnóstico diferencial se completa con la angiografía, que da hallazgos característicos en el 80-90% de los casos.
- Se indicará que el colangiocarcinoma se presenta más frecuentemente con dolor, ictericia y dilatación ductal que como masa hepática, a diferencia del hepatoma. Además, no da lugar a elevación de la alfafetoproteína.
- Que las metástasis hepáticas suelen elevar la fosfatasa alcalina y la GOT, pero no la alfafetoproteína. Si proceden de un tumor primario en colon, estará elevado el antígeno carcioembrionario.
- Se indicarán los lugares de procedencia habitual de las metástasis hepáticas, por orden de frecuencia (territorio portal, estómago, mama, pulmón, esófago, páncreas y melanoma), subrayando la importancia de su conocimiento para descartar la presencia de un tumor primario oculto.
- El alumno conocerá los aspectos básicos de la hidatidosis, a través del tema 19 de la Patología Quirúrgica I. En esta clase se recordará que el más frecuente de los quistes parasitarios hepáticos es el quiste hidatídico y que el parásito se rodea de una adventicia, constituída por tejido fibroso formado como reacción del tejido adyacente hepático ante el parásito.
- Se describirán las complicaciones principales de la hidatidosis hepática: ruptura intrabiliar, abscesificación y ruptura intraperitoneal.
- Se señalará que los métodos diagnósticos más útiles son la ecografía abdominal y la gammagrafía.
- Se analizarán las indicaciones de tratamiento expectante y ensayo de tratamiento médico con Mebendazol ante quistes de pequeño tamaño calcificados y pequeños quistes activos univesiculares, respectivamente, insistiendo en que está indicado el tratamiento quirúrgico exerético sin discusión en cualquier otro tipo de quiste hidatídico hepático, siendo la técnica de elección la quistoperiquistectomía total, que consiste en extirpar el parásito y la adventicia producida por el huésped.
- Se subrayará que está indicada cirugía de urgencia sólo en los casos de shock séptico o anafiláctico y los de abdomen agudo por rutura del quiste.
DIGESTIVO CLASE 40: Cáncer de Páncreas y Región Periampular.
Objetivos Docentes:
Cáncer de páncreas. Cáncer de la encrucijada biliopancreática: (Ampuloma). Clasificación. Anatomía patológica. Diagnóstico. Clínica. Tratamiento.
Desarrollo:
- Se realizará la clasificación según su localización y sus características anatomopatológicas. Al referir la anatomía patológica, debe hacerse hincapié entre los conocimientos ya adquiridos (en la asignatura Anatomía Patológica) y los que debe aprender (características anatomoclínicas).
- Aunque el alumno debe conocer, a través de Anatomía Patológica, la clasificación y características de los tumores de la vía biliar, en esta clase se recordarán los aspectos principales, insistiendo en las vías de extensión de estos tumores.
- Se explicarán las manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento del cáncer de la región periampular, diferenciándolo del cáncer de páncreas en general.
- Ha de exponerse el concepto de carcinoma de páncreas del órgano exocrino, los factores epidemológicos (breve recuerdo), así como los etiopatogénicos, haciendo especial hincapié en la evolución de la pancreatitis crónica y de los cistoadenomas pancreáticos.
- Se recordará la clasificación anatomopatológica y muy especialmente las características morfológicas y anatomoclínicas, intentando correlacionar éstas con la exposición posterior del cuadro clínico.
- Es importante hacer entender el origen multicéntrico, la extensión por infiltración parenquimatosa y ductal, así como la metastatización intraductal a distancia, a través de los troncos linfáticos a otras áreas de parénquima normal, por extensión a las vainas perineurales y por vía linfática a los territorios R1-a-R3. Es importante, a pesar de su menor frecuencia, exponer la metastatización por vía sanguínea a órganos sólidos, hasta llegar a correlacionar con exactitud la clasificación en estadíos.
- Debe establecerse el importante valor del diagnóstico clínico y la seriación de las pruebas biológicas (poca utilidad de marcadores) morfológicas (utilidad de la ecografía, TAC y RNM), demostrando la necesidad de la utilización frecuente de la CPRE y de la exploración angiográfica, reservando ésta para indicar o contraindicar el tratamiento quirúrgico en casos límites.
- Se clasificarán, por último, las diferentes opciones terapéuticas: paliativas, incruentas, o quirúrgicas, o conintención de radicalidad: Duodenopanreatecomía cefálica, total, regional o ampliada a territorios vasculares o viscerales vecinos. Se expondrán contraindicaciones, resultados y complicaciones.
- Se debe hacer referencia a la terapéutica coadyuvante o complementaria. radioterapia pre, intraoperatoria o postoperatoria, quimioterapia o poliquimioterapia, estableciendo de forma concisa sus limitaciones.
- Por último, deben relacionarse las consecuencias metabólicas de la pancreatectomía total y del restablecimiento de la continuidad intestinal.
SEMINARIOS:
1) Diverticulitis Aguda . Casos Clínicos de Abdomen Agudo.
Presentación de casos clínicos representativos y frecuentes de Abdomen Agudo.
2) Casos Clínicos de Obstrucción Intestinal
3) Pruebas exploratorias en Hepatología
4) Enfermedades Metabólicas del Hígado
El alumno debe:
• Saber diferenciar mediante la amannesis la disfagia orofaríngea de la esofágica.
• Conocer las principales causas de disfagia orofaríngea.
• Conocer las principales causas estructurales y motoras de disfagia esofágica.
• Saber establecer el orden secuencial de pruebas diagnósticas que debe realizar ante un paciente con disfagia esofágica.
• Saber la conducta que debe tomar un médico de cabecera ante un paciente con disfagia ¿qué pruebas diagnósticas debe iniciar? ¿es urgente o puede esperar? ¿a dónde debe remitirlo?
• Conocer los tipos de cáncer esofágico, la importancia el estado funcional (status performance) del paciente y del estadiaje en la toma de decisiones.
DIGESTIVO CLASE 2: Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico.
El alumno debe saber:
• El concepto y la clasificación (formas erosiva y no erosiva).
• La fisiopatología de la ERGE.
• Los síntomas típicos y atípicos de la ERGE.
• Cómo se establece el diagnóstico de la enfermedad.
• El manejo clínico del paciente con ERGE típico y atípico.
• Bases del tratamiento médico de la ERGE.
• Las principales complicaciones.
• Concepto, diagnóstico, tratamiento y pronóstico del esófago de Barrett.
DIGESTIVO CLASE 3: Cirugía del RGE. Hernia Hiatal. Hernia Paraesofágica.
Objetivos Docentes:
Traumatismos del esófago mecánicos y químicos. Etiología. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento. Concepto de Divertículo esofágico. Trastornos motores del esófago. Achalasia. Estado actual del tratamiento.
Desarrollo:
- Se clasificarán las causas de perforación esofágica: espontánea, traumática, instrumental, por patología intrínseca.
- Se subrayará la dificultad diagnóstica de las perforaciones esofágicas, así como la gravedad de sus consecuencias.
- Se insistirá en la importancia del tratamiento precoz de toda perforación esofágica, al tiempo que se instaura un tratamiento antibiótico adecuado.
- Se describirá la etiopatogenia de la ruptura espontánea del esófago y se detallará su cuadro clínico.
- Se descubrirán las alternativas quirúrgicas existentes para el tratamiento de la perforación y rotura esofágicas. Resultados del tratamiento.
- Se clasificarán los divertículos esofágicos en función de su localización (faringoesofágico, esófago medio, epifrénico) y mecanismo de producción (tracción, pulsión).
- Se definirán los conceptos de divertículo “verdadero” y “falso”.
- Se describirán las manifestaciones clínicas y diagnósticas de los divertículos esofágicos, especialmente del faringoesofágico.
- Se establecerán las indicaciones y técnica quirúrgica a seguir en los divertículos esofágicos.
- Se clasificarán y definirán los principales trastornos motores del esófago.
- Se destacará la importancia actual de la manometría esofágica en el diagnóstico correcto de estos trastorno.
- Se detallarán los datos clínicos y diagnósticos de la disfunción del esfínter esofágico superior, la achalasia y el espasmo difuso esofágico.
- Se enumerarán las complicaciones de la achalasia, haciendo hincapié en la posibilidad de degeneración maligna. Se describirán los datos clínicos de sospecha de dicha posibilidad.
- Se establecerán las pautas de tratamiento (médico o quirúrgico de estos trastornos). Se describirá la técnica de Heller para el tratamiento de la achalasia, incluyendo la vía laparoscópica.
DIGESTIVO CLASE 4: Cirugía de los trastornos motores esofágicos. Traumatismos y perforación esofágica.
Objetivos Docentes:
Clasificación. Anatomía patológica. Difusión. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento curativo y paliativo.
Desarrollo:
- El alumno debe conocer, por Anatomía Patológica, la clasificación y características de los tumores benignos y malignos del esófago. No obstante, en esta clase, se clasificarán los tumores esofágicos y se revisarán los conceptos fundamentales acerca de los mismos.
- Se expondrán las características principales del leiomioma esofágico, destacando que es el tumor benigno más frecuente de los que asientan en el esófago. Se revisará su diagnóstico y su tratamiento.
- Se explicará la epidemiología del cáncer de esófago, destacando los factores etiopatogénicos y su pronóstico en las diferentes zonas geográficas.
- Se expondrán los principales signos clínicos y diagnósticos del cáncer de esófago. Se hará hincapié en la dificultad del diagnóstico precoz.
- Se analizará el comportamiento biológico del cáncer de cardias frente al resto de los tumores malignos esofágicos. Influencia de la topografía tumoral en el pronóstico.
- Se revisarán las perspectivas terapéuticas curativas y paliativas del cáncer de esófago: cirugía, radioterapia, quimioterapia.
- Se explicará la evolución histórica del tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago. Tendencias actuales y vías de abordaje.
- Se analizarán los resultados del tratamiento actual del cáncer de esófago y de cardias. Supervivencia y calidad de vida.
DIGESTIVO CLASE 5: Tumores del esófago: Benignos y malignos.
Objetivos Docentes:
Concepto. Tipos anatomoclínicos. Clínica. Diagnóstico. Indicaciones quirúrgicas. Tratamiento.
Desarrollo:
- El alumno debe conocer por anatomía normal y fisiología de la unión gastroesofágica a través de Anatomía Humana y Fisiología Humana respectivamente. No obstante, en esta clase, a modo de introducción, se revisarán los conceptos fundamentales de importancia práctica, insistiendo en la individualidad funcional, no anatómica, del esfínter esofágico inferior, así como en los factores que regulan su competencia y los que protegen al esófago del reflujo gástrico.
- Se definirán los conceptos la etipatogenia y clínica del reflujo gastroesofágico y de la esofagitis. Se referirá su asociación con hernia hiatal.
- Se describirán los distintos medios diagnósticos del reflujo gastroesofágico, destacando la importancia actual de la pH-metría de 24 horas.
- Se analizarán las complicaciones del reflujo gastroesofágico, dedicando especial atención al esófago de Barrett y a su elevado riesgo de asociación con adenocarcinoma esofágico y subrayando la necesidad de seguimiento estricto de estos pacientes, aunque se les corrija el reflujo.
- Se establecerán las indicaciones quirúrgicas del reflujo gastroesofágico, así como las diferentes técnicas disponibles, incluyendo la vía laparoscópica con las principales ventajas e inconvenientes de cada una.
- Se analizará el papel y limitaciones de las dilataciones esofágicas en el tratamiento de las estenosis pépticas del esófago.
DIGESTIVO CLASE 6: Dispepsia.
El alumno debe conocer:
• Concepto, clasificación y manejo clínico del paciente con dispepsia.
• Idoneidad del Dx de úlcera péptica por datos clínicos.
• Discutir las diferencias entre una Ulcera Duodenal y una Ulcera Gástrica.
• Medidas para prevenir el daño por AINEs.
• Discutir el mejor tratamiento erradicador de HP de primera línea y segunda línea.
• Clasificación, diagnóstico y estadiaje del cánger gástrico.
• Concepto, diagnóstico y tratamiento del linfoma MALT.
DIGESTIVO CLASE 7: Cirugía actual de la úlcera péptica. Cirugía del Cáncer Gástrico. Patología del estómago operado.
Objetivos Docentes:
Ulcus Peptico: Indicaciones. Fundamentos . Tipos de intervenciones según las indicaciones actuales.
Cirugía del Cáncer gástrico:
Clasificación. Tumores benignos. Tumores malignos. Etiopatogenia, anatomía patológica, clínica, diagnóstico, complicaciones. Fundamentos oncológicos del tratamiento quirúrgico.
Papel de la cirugía en los linfómas Malt y en los TEGI (Tumores del estroma gastrointestinal) gástricos
Patología del estómago operado:
Complicaciones precoces y tardías de la Cirugía gástrica por ulcus y por cáncer. Concepto. Clasificación. Etiopatogenia. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento.
CÁNCER DE ESTÓMAGO.
Objetivos Docentes:
Clasificación. Tumores benignos. Tumores malignos. diagnóstico, complicaciones. Fundamentos oncológicos del tratamiento quirúrgico.
Desarrollo:
- El alumno debe conocer, por Anatomía Patológica, la clasificación y características morfológicas e invasivas de los tumores malignos y benignos del estómago. No obstante, en esta clase, a modo de introducción, se revisará dicha clasificación, así como los conceptos fundamentales sobre estos tumores.
- En Patología Médica, el alumno estudiará detalladamente los factores etiopatogénicas y la epidemiología del cáncer gástrico. En esta clase se hará un breve resumen de las ideas fundamentales al respecto.
- Se insistirá en la importancia pronóstica del diagnóstico precoz de estos tumores. Se analizarán las técnicas disponibles para lograrlo y el diagnóstico diferencial fundamentalmente con la úlcera gástrica.
- Se expondrán los métodos de estadiaje de estos tumores, tanto clínico como histopatológicos, así como su correlación con el pronóstico.
- Se revisarán las vías de drenaje linfático del estómago y las estaciones ganglionares más frecuentes afectadas por el cáncer gástrico según su localización. Se analizarán las peculiaridades del comportamiento biológico del cáncer de cardias y sus implicaciones terapéuticas.
- Se expondrán los criterios de inoperabilidad del cáncer gástrico y el porqué se encuentran muy restringidos en la actualidad.
- Se analizarán los criterios de elección de técnica quirúrgica, curativa o paliativa, en cada caso. Se insistirá en que el cáncer gástrico debe considerarse potencialmente curable mientras no se demuestre lo contrario.
- Se describirán las técnicas de cirugía radical del cáncer gástrico. Se discutirá la gastrectomía total de necesidad frente a la de principio, así como la importancia de la linfadenectomía de los territorios potencialmente invadidos. Se analizarán los métodos de reconstrucción de la continuidad digestiva tras gastrectomía total.
- Se analizarán los resultados de la cirugía del cáncer gástrico. Utilidad de la radioterapia y de la quimioterapia. Indicaciones de las mismas.
- Se estudiarán las peculiaridades de los sarcomas gástricos frente al adenocarcinoma. Se insistirá en la dificultad del diagnóstico diferencial, incluso histopatológico, entre leiomioma y leiomiosarcoma. Se subrayará el mejor pronóstico de estos tumores, así como la importancia de la cirugía radical.
- Se analizarán las características clínicas y morfológicas de los linfomas gástricos. Se resaltará la importancia de las biopsias profundas para su diagnóstico.
- Se hará hincapié en el mejor pronóstico del linfoma frente al carcinoma y se describirán las indicaciones de cirugía, radioterapia y quimioterapia, según el estadío tumoral.
- Se enumerarán brevemente las características histopatológicas y clínicas de los tumores duodenales. Se subrayará el mal pronóstico de los tumores duodenales malignos con independencia del tratamiento.
PATOLOGÍA DEL ESTÓMAGO OPERADO.
Objetivos Docentes:
Complicaciones precoces y tardías de la Cirugía gástrica por ulcus y por cáncer. Concepto. Clasificación. Etiopatogenia. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento.
Desarrollo:
- Se valorarán las posibles secuelas de los diferentes tipos de técnicas empleadas en el tratamiento del ulcus gastroduodenal. Se analizará la etiopatogenia del “síndrome de agastria”.
- Se expondrán los diferentes síndromes postgastrectomía y su etiopatogenia. Se hará el diagnóstico diferencial entre los mismos.
- Se hará especial hincapié en los métodos de prevención de esta patología.
- Se explicará el tratamiento médico, profiláctico y terapéutico de los síndromes postgastrectomía.
- Se enumerarán las técnicas quirúrgicas a emplear en el tratamiento de estas afecciones. Resultados de este tipo de cirugía.
DIGESTIVO CLASE 8: Síndrome del Intestino Irritable (SII).
El alumno debe saber:
• Valorar la importancia de la patología funcional.
• Familiarizarse con los criterios diagnósticos del SII.
• Identificar los síntomas de alarma.
• Reconocer las diferentes formas clínicas de presentación del SII.
• Analizar las nuevas teorías fisiopatológicas.
• Plantear el tratamiento de forma escalonada en función de los datos clínicos.
DIGESTIVO CLASE 9: Diarrea Aguda.
El alumno debe saber:
• La fisiología de la absorción y secreción de agua y electrolitos por el intestino.
• El concepto de diarrea aguda.
• Clasificación de las principales causas de diarrea aguda.
• Cómo realizar la evaluación de un paciente con diarrea (interrogatorio dirigido a localizar la posible causa, forma de presentación y curso de la diarrea, características de la diarrea según la localización de la lesión responsable, características de las heces, relación con alimentos, síntomas acompañantes).
• Los datos clínicos que sugieren el carácter funcional u orgánico de la diarrea.
• Qué datos importantes deben evaluarse en la exploración física (estado de hidratación, datos de inestabilidad hemodinámica, signos que sugieran la etiología).
• Cómo establecer escalonadamente el diagnóstico de la diarrea (1) examen cualitativo de las heces, analítica y rectosigmoidoscopia; 2) estudios radiológicos, pruebas diagnósticas de malabsorción, biopsia intestinal; 3) Otras pruebas diagnósticas como medición de pH, osmolaridad, aniones y cationes en heces, pruebas para detectar malabsorción de sales biliares, vitamina B12, perdida intestinal de proteínas, sobrecrecimiento bacteriano o insuficiencia pancreática exocrina.
• Los fundamentos del tratamiento médico de la diarrea aguda: corrección del equilibrio hidroelectrolítico, terapia del dolor, de la diarrea, medidas dietéticas, y medidas específicas.
• Cuando están indicados los antibióticos.
• Las características clínicas de la diarrea en el paciente inmunodeprimido y que agentes infecciosos la producen.
DIGESTIVO CLASE 10: Diarrea Crónica.
El alumno debe conocer:
• El concepto de malabsorción.
• Enumerar las causas de malabsorción de tipo mucoso, estructural, infeccioso, yatrogénico, bioquímico o extradigestivo.
• Describir los distintos mecanismos fisiopatológicos.
• Exponer el conjunto del cuadro clínico de la malabsorción, con especial referencia de los signos y síntomas iniciales o subclínicos.
• Conocer el desarrollo estructural de las pruebas diagnósticas del síndrome de malabsorción: radiología, analítica (determinaciones bioquímicas, grasa en heces, prueba respiratoria de la trioleina-C-14, D-xilosa) e histología.
• Las alteraciones histológicas de carácter patognomónico e inespecífico.
• Describir los procedimientos diagnósticos de valor especial. en cada proceso, con especial mención a los estudios inmunológicos.
• Las medidas terapéuticas de carácter general: sustitución y soporte, y aquellas de valor específico: dieta sin gluten, antibióticos, corticoides.
• Las causas del fracaso terapéutico.
• La evolución y pronóstico de cada las principales enfermedades causantes de diarrea crónica.
DIGESTIVO CLASES 11 y 12: Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
El alumno debe saber:
• El concepto de Enfermedad Inflamatoria Crónica Intestinal (EII).
• La epidemiología y factores etiopatogénicos involucrados de este proceso inflamatorio.
• Las características histológicas propias del proceso.
• Las manifestaciones clínicas de localización intestinal y extraintestinal, y las formas de presentación más comunes de la Enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis Ulcerosa (CU).
• Las complicaciones locales de la EC y CU.
• Definir y concretar el concepto de índice de actividad inflamatoria.
• Establecer la metodología del procedimiento diagnóstico, centrando el interés en los aspectos radiológicos, endoscópicos e histológicos.
DIGESTIVO CLASE 13: Cirugía de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal y otras Enfermedades Inflamatorias.
Objetivos Docentes:
La Enfermedad de Crohn y la Colitis ulcerosa. Evolución y complicaciones.
Indicaciones y posibilidades quirúrgicas en las diferentes situaciones.
Desarrollo
- El alumno conocerá por la clase anterior , los aspectos diagnósticos , clínicos y de tratamiento médico de la Enfermedad inflamatoria . No obstante, debido a la necesidad de que el alumno conozca en detalle sus características anatomopatológicas y su diagnóstico diferencial con la colitis ulcerosa, para poder indicar el tratamiento adecuado, en esta clase se estudiarán algunos aspectos de la enfermedad de Crohn que podrían aparentar pertenecer al ámbito de la Medicina Interna.
1) Enf. Crohn
- Se repasaran con imágenes los hallazgos radiológicos y endoscópicos (anatomopatológicos
- - Se describirán las formas de presentación clínica. Se hará hincapié en la posiblepresentación como ileítis terminal aguda, semejando una apendicitis, así como en laimportancia de conocer este hecho para poder adoptar la actitud correcta ante el
hallazgo casual.
- Se destacará que la presencia de lesiones anorrectales de evolución tórpida puede ser una manifestación que preceda a la afectación intestinal.
- Se describirán las complicaciones, insistiendo en que la más frecuente es laobstrucción y la perforación que adopta de abscesos y fístulas (internas y externas) y
en que, aunque con menor frecuencia que en la colitis ulcerosa, existe posibilidad de
carcinoma.
-Se estudiaran las indicaciones de cirugía en esta enfermedad, haciendo hincapié enque la cirugía no es curativa (ni la medicación ).y que el objetivo de la cirugía es paliar síntomas y que el mejor momento es antes de que aparezcan complicaciones graves
en la necesidad de adoptar actitud conservadora en la indicación como en laextensión de la resección.
El tipo de cirugía dependerá de la localización de la enfermedad.
- Se expondrá el pronóstico de la enfermedad de Crohn, detallando las tasas de recidiva tras cirugía y las incidencias de reintervenciones.
2) Colitis Ulcerosa
- Se repasaran los conceptos básicos de la anatomía patológica de la colitis ulcerosa,
- Se recordarán las formas de presentación clínica
- Se detallará la topografía de las lesiones y los hallazgos radiológicos y endoscópicos
(anatomopatológicos), estableciendo el diagnóstico diferencial sobre todo con laenfermedad de Crohn.
- Se establecerán las indicaciones de la cirugía de tipo urgente como ocurre en lascomplicaciones agudas de la enfermedad, afortunadamente en descenso,
especialmente la colitis aguda fulminante, la colitis hemorrágica y el megacolon tóxico,haciendo hincapié en que son la causa más frecuente de muerte en la colitis ulcerosay en la urgencia de su tratamiento.
La indicación de cirugía electiva viene determinada principalmente por la refractariedadal tratamiento medico con enfermedad crónica y persistente.
- Se analizará la elevada incidencia de cáncer colorrectal en estos pacientes y susimplicaciones terapéuticas y de seguimiento a largo plazo.
- Se describirán las técnicas empleadas para el tratamiento quirúrgico de estaenfermedad, subrayando que la cirugía tiene carácter curativo a diferencia de lo que
ocurría en la enfermedad de Crohn. Se analizarán las técnicas de preservación deesfínteres (ano) con creación de reservorio ileal para evitar la ileostomia clásica y susindicaciones . Se expondrá el tratamiento quirúrgico de las complicaciones de la colitis
ulcerosa.
DIGESTIVO CLASE 14: Tumores del Intestino Delgado, benignos y malignos. Divertículos del Intestino Delgado.
Objetivos Docentes:
Clasificación. Clínica. Diagnóstico general. Tratamiento. Tumores carcinoides. Introducción a la problemática de los Síndromes de Poliposis Intestinal.
Desarrollo:
- El alumno debe conocer la clasificación y características de los tumores de intestino delgado a través de Anatomía Patológica. No obstante, en esta clase a modo de introducción, se esquematizarán los tipos y características fundamentales de estos tumores.
- Se expondrán las manifestaciones clínica generales de estos tumores, subrayando que suelen ser asintomáticos y que, la mayor parte de las veces, se diagnostican por las complicaciones: obstrucción, perforación, hemorragia o invaginación.
- Se detallarán las peculiaridades de los linfomas intestinales primitivos, haciendo hincapié en los criterios de diferenciación con los secundarios.
- Se describirán las indicaciones quirúrgicas y la técnica a emplear en los principales tipos de tumores intestinales, así como los resultados de la cirugía.
- Aunque el alumno conocerá los aspectos básicos de la poliposis familiares a través de Anatomía Patológica, en esta clase se definirá el concepto de poliposis familiar y se describirán los síndromes clínicos más importantes: poliposis cólica familiar, síndrome de Gardner, síndrome de Turcot, síndrome de Peutz-Jeghers, poliposis juvenil.
- Se expondrá la epidemiología de cada tipo de poliposis familar, subrayando su importancia en la práctica. Se destacarán, especialmente, las poliposis intestinales con mayor potencial maligno: poliposis cólica familiar, síndorme de Gardner, síndrome de Turcot.
- Se establecerán las alternativas terapéuticas correctas ante la poliposis cólica familiar, esquematizando la técnica de la panproctocolectomía y de la colectomía con preservación rectal, así como los diversos tipos de reservorios ileales.
- Se hará hincapié en las medidas de control epidemiológico entre los miembros de una familia con poliposis hereditaria: papel de las sigmoidoscopias periódicas.
- El alumno debe conocer el concepto de sistema APUD por Anatomía Patológica y Fisiología Humana. No obstante, en esta clase a modo de introducción, se revisarán las ideas fundamentales al respecto, destacando que dicho sistema incluye la mayor parte del aparato neuroendocrino, abarcando al sistema gastroenteropancreático.
- Se enumerarán los principales péptidos gastrointestinales y sus lugares de producción. Se analizará el papel de las hormonas gastrointestinales en la fisiopatología y tratamiento de diversas entidades nosológicas: colon espástico, síndrome de Dumping, hemorragias digestivas, etc.
- Se explicarán los tumores carcinoides, destacando que son los apudomas gastrointestinales más frecuente y que siempre deben considerarse potencialmente malignos.
- Se detallarán las posibles localizaciones del tumor carcinoide, destacando al apéndice como la más frecuente. Se subrayará que, salvo en la localización apendicular, tienden a tener un origen multicéntrico y a dar metástasis.
- Se reseñará la clínica variable de estos tumores, en relación con las sustancias biológicamente activas que secreten. Se enumerarán los factores que pueden desencadenar una respuesta clínica aguda.
- Se subrayará que los niveles elevados de 5-HIAA en orina son la prueba más fiable para el diagnóstico de un tumor carcinoide funcionante.
- Se expondrá el tratamiento médico sintomático y la técnica quirúrgica a seguir, dependiendo de la localización y extensión tumoral. Se analizará el pronóstico de estos pacientes tras la cirugía.
- Se explicará la inclusión actual de los tumores de células insulares del páncreas (insulinoma, gastrinoma, glaucoganoma, vipoma...) y de las neoplasias endocrinas múltiples (síndrome de Werner, síndrome de Sipple...) dentro de los apudomas, aunque serán estudiados en detalle en la Patología Quirúrgica de las Glándulas Endocrinas, respectivamente.
DIGESTIVO CLASE 15: Proctología (I): Aspectos generales de la clínica, exploración y pruebas complementarias. Hemorroides. Lesiones traumáticas del recto.
Objetivos Docentes:
Anatomía quirúrgica de la región anal. Malformaciones congénitas anorectales. Lesiones traumáticas del recto. Tumores del ano.
Desarrollo:
- El alumno conocerá, a través de Anatomía Patológica, la anatomía de la región ano-rectal. No obstante, en esta clase a modo de introducción, se hará un breve recordatorio anatómico de las estructuras de dicha región y una revisión de los mecanismos de continencia anal.
- Se subrayará el que los problemas ano-rectales son una de las patologías por las que más frecuentemente se consulta al cirujano general hoy día.
- Se definirán los conceptos de ano ectópico, ano cubierto, membrana ano-rectal, ano imperforado, agenesia ano-rectal y atresia rectal.
- Se insistirá en la necesidad de descartar otras anomalías congénitas, especialmente atresia esofágica, ante todo neonato con malformación ano-rectal.
- Se describirá el diagnóstico de las malformaciones ano-rectales congénitas y se expondrá su tratamiento, haciendo hincapié en que la finalidad delmismo no es sólo abrir el intestino para que puedan salir las heces, sino hacerlo intentando preservar al máximo la continencia anal.
- Se expondrán los mecanismos etiopatogénicos de los traumatismos ano-rectales y el concepto de empalamiento. Se insistirá en la posibilidad de herida intraperitoneal del recto.
- Se detallará el tratamiento antibiótico y quirúrgico de las heridas anorrectales, haciendo hincapié en la importancia de practicar una colostomía proximal para desviar las heces de la zona lesionada.
- Se clasificarán las causas de estrechez no tumoral de ano y recto: post-radioterapia, isquémica, inflamatoria. Se analizará la conducta a seguir ante las mismas.
- Se estudiarán los tumores benignos y malignos del ano. Sus características anatomopatológicas, sus especiales vías de propagación, la metodología diagnóstica y se clasificarán las posibilidades terapéuticas (fulguración, lasserterapia, crioterapia, radioterapia endo-rectal, resección tumoral y amputación abdominoperineal).
DIGESTIVO CLASE 16: Cáncer Colorrectal Esporádico.
El alumno debe saber:
• La incidencia y mortalidad del cáncer colorrectal (CCR) en elmundo y en España.
• La fisiopatología del CCR.
• Los síntomas y signos clínicos de presentación de la enfermedad.
• Los métodos utilizados para el diagnóstico.
• La evaluación preoperatoria del paciente con un CCR.
• Los tipos de prevención aplicables para el CCR.
• Cuales son los grupos de riesgo y en base a qué parámetros seestablece dicho riesgo.
• Los métodos de cribado del CCR en población de riesgo intermedio y riesgo familiar.
DIGESTIVO CLASE 17: Cirugía del Cáncer Colorrectal.
Objetivos Docentes:
• Repaso anatómico. Cirugía en los distintos tipos de pólipos de colon. Poliposis rectocólica heredofamiliar. Cirugia en el Síndrome de Lynch. Diseminación y estadiaje del CCR. Relación con la supervivencia. Valoracion preoperatoria. Fundamentos del tratamiento quirúrgico. Preparación para la cirugía y principios de resección.
• Pronóstico y seguimiento. Tratamiento curativo y paliativo.
DIGESTIVO CLASE 18: Cáncer Colorrectal Hereditario.
El alumno debe saber:
• Reconocer mediante la historia clínica el riesgo de cáncer colorrectal (CCR) hereditario.
• Las manifestaciones clínicas, genéticas y anatomopatológicas de los síndromes hereditarios de CCR más frecuentes.
• Orientar adecuadamente el manejo clínico de los pacientes y familiares afectos con un síndrome hereditario de CCR.
DIGESTIVO CLASE 19: Proctología (II): Fisura anal. Infección perianal: abscesos y fístulas.
Condilomas y Cáncer de ano.
Objetivos Docentes:
Fisuras del ano. Prolapso del recto. Abscesos ano-rectales. Fístulas del ano.
Desarrollo:
- Se definirá el concepto de fisura anal. Se señalará su localización típica y los aspectos morfológicos que falicitan su diagnóstico.
- Se estudiará el Síndrome Fisurario, su mecanismo de producción y tratamiento.
- Se detallará el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Crohn, el chancro sifilítico y el carcinoma del canal anal.
- Se describirá el tratamiento quir´rugico de la fisura anal y las indicaciones para el mismo.
- Se insistirá en que se deben tomar precauciones para evitar dejar una incontinencia como secuala del tratamiento quirúrgico, tanto de las hemorroides como de la fisura anal.
- Se demostrará la importancia de los abscesos de los espacios perianales y perirrectales, su interrelación anatomofisiológica. Se clasificarán las fístulas de ano y los abscesos peri-rectales y perianales. Se determinará el tratamiento quirúrgico.
- Se definirán los conceptos de fístula y absceso anorrectal, así como la relación entre los mismos.
- Se clasificarán los abscesos y fístulas anorrectales según su localización, señalando la frecuencia y características de cada tipo.
-Se describirá el tratamiento de los abscesos y fístulas anorrectales. Se insistirá en la necesidad de descartar enfermedad de Crohn ante una fístula perianal que no cure adecuadamente con tratamiento correcto.
DIGESTIVO CLASE 20: Cirugía Vascular intestinal. Lesiones actínicas. Intestino Corto. Fístula Intestinal.
Objetivos Docentes:
Recuerdo anatómico. Etiopatogenia. Clasificación. Isquemia digestiva aguda. Isquemia digestiva crónica.
Desarrollo:
- El alumno debe conocer, a través de Embriología y Anatomía Humana, el desarrollo ontogénico y disposición definitiva de la vascularización del tubo digestivo. No obstante, en esta clase a modo de introducción, se describirá el desarrollo de las tres arterias viscerales principales correspondientes al intestino anterior, medio y posterior, respectivamente, así como las variaciones más frecuentes en su distribución definitiva.
- Se destacará la importancia del ángulo esplénico del colon como lugar crítico de unión entre sistemas mesentérico superior e inferior, como base para comprender la razón de la mayor frecuencia de lesiones isquémicas regionales a este nivel.
- Se describirán las anomalías microvasculares que pueden aparecer en el territorio intestinal (angiodisplasias), insistiendo en las dificultades existentes para su diagnóstico. Se subrayará la necesidad de tenerlas en cuenta en el diagnóstico diferencial de toda hemorragia digestiva baja.
- Se explicarán los conceptos de embolia, trombosis, aneurisma y pseudoaneurisma mesentérico, su etiopatogenia y epidemiología.
- Se clasificarán los cuadros clínicos de lesión isquémica intesti¬nal según el grado de isquemia y la localización de la misma.
- Se insistirá en la importancia de la historia previa y la disociación sintomatología-exploración para sospechar el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda ante un cuadro de abdomen agudo. Se hará hincapié en la influencia de un diagnóstico precoz sobre el pronóstico de estos pacientes.
- Se analizará el valor de la radiología simple, endoscopia y arteriografía para el diagnóstico de los cuadros de lesión isquémica intestinal.
- Se expondrá el tratamiento médico preoperatorio en los cuadros de isquemia aguda mesentérica. Importancia de la reposición hidroelectrolítica. Valor de la antibioterapia y anticoagulación.
- Se explicarán las alternativas técnicas a emplear en el tratamiento quirúrgico de los cuadros de isquemia mesentérica aguda, dependiendo de la etiología y del grado de afectación intestinal. Se expondrán las técnicas de revascularización intestinal de urgencia y se analizará la necesidad del “second look”.
- Se expondrán las manifestaciones clínicas, diagnóstico y alternativas terapéuticas en los cuadros de angina intestinal.
- Se explicarán los cuadros de isquemia intestinal focal, haciendo hincapié en la colitis isquémica, sus signos radiológicos y características evolutivas.
DIGESTIVO CLASE 21: Abdomen Agudo I.
Objetivos Docentes:
Concepto. Etiopatogenia y clasificación. Fisiopatología. Clínica. Diagnóstico diferencial. Bases Terapéuticas para el manejo.
Desarrollo:
- Se definirá el concepto de abdomen agudo. Se expondrán con suficiente extensión los factores etiopatogénicos, clasificando este entidad a través de ellos. Se estudiarán los cambios fisiológicos a que induce el abdomen agudo y su clasificación según su gravedad.
- Se insistirán en que un diagnóstico correcto de la causa de un abdomen agudo, depende de la precisión y cuidado con que se toma la historia clínica de la meticulosidad del examen físico.
- Se describirá la sistemática exploratoria en los casos de abdomen agudo y se insistirá en una serie de ideas básicas que debe necesariamente conocer todo médico general:
* Que en el examen abdominal por un abdomen agudo no se deben olvidar los conductos herniarios, buscando hernias estranguladas que pueden pasar desapercibidas al propio paciente.
* Que el principal signo aislado de peritonitis es la presencia de defensa muscular a la palpación abdominal, ya que ésta sólo se halla presente, además de en la peritonitis, en raros cuadros neurológicos y en el cólico renal.
* Que el recuento y fórmula leucocitarios son útiles en el diagnóstico de un abdomen agudo, siendo una elevación progresiva de la cifra de leucocitos con desviación hacia formas jóvenes un índice fiable de la evolución de un proceso inflamatorio o séptico. No se debe olvidar que pueden obtenerse recuento normales o bajos en presencia de peritonitis establecida.
* Que la amilasemia, además de en la pancreatitis aguda, puede estar elevada en presencia de trombosis mesentérica, obstrucción intestinal o ulcus duodenal perforado.
* Que la apendicitis es la causa más común de los cuadros peritoneales mal definidos con íleo u obstrucción intestinal aparente. La apendicitis pélvica frecuentemente provoca vómitos, diarrea y dolor abdominal leve, siendo fácilmente confundida con gastroenteritis. Un recuento leucocitario elevado hace poco probable el diagnóstico de gastroenteritis.
* Que el dolor abdominal continuo y profundo con mínimos signos físicos, deberá hacer sospechar oclusión vascular mesentérica.
* Que el dolor abdominal cólico intermitente, que crece hasta un máximo y luego desaparece siendo sustituido por un intervalo libre de dolor y se acompaña de peristalsis hiperactiva, es característico de obstrucción leve del intestino delgado, generalmente por bridas si el paciente presenta antecedente de intervención quirúrgica previa.
* Que ante una anciana con obstrucción intestinal y sin antecedentes de intervenciones previas, se debe sospechar una hernia crural estrangulada, aunque no haya dolor referido a la hernia y el saco palpable no sea doloroso. Si los orificios crurales están libres de hernia, se deberá sospechar en segundo lugar un íleo por cálculos biliares.
* Que ante una joven con dolor abdominal bajo, debe siempre descartarse embarazo ectópico, realizando sistemáticamente hematocrito e incluso análisis de orina descartando embarazo, aún en los casos en que la paciente niegue esta posibilidad.
* Que la ecografía puede ser de gran valor como método diagnóstico de urgencia, en los casos en que se sospeche existencia de líquido libre en cavidad peritoneal (pus, sangre, etc.).
* Que, ante un dolor en hipocondrio derecho en una mujer de mediana edad, hay que pensar, lo primero, en patología biliar. Si no se acompaña de fiebre, leucocitosis ni signos locales de peritonismo, el diagnóstico más probable será de cólico biliar simple. Si hay fiebre, leucocitosis y signos de peritonismo, se tratará, probablemente, de una colecistitis aguda. Si hay además signos de sepsis grave e ictericia, se tratará de una colangitis supurada, que constituye una urgencia quirúrgica.
* Que un infarto agudo de miocardio puede simular una úlcera péptica perforada o una colecistitis aguda, en particular si el dolor es epigástrico. Se deberá descartar sistemáticamente, mediante ECG, ante un cuadro abdominal dudoso.
* Que una hepatitis aguda en su fase inicial, a veces se halla asociada con dolor intenso e hiperestesia en hipocondrio derecho, debiendo descartarse mediante determinación de transaminasas.
* Que una neumonía, derrame pleural o empiema, puede provocar dolor en hipocondrio derecho, debiendo descartarse sistemáticamente mediante el adecuado examen físico y radiografía torácica.
* Que la artrosis de columna vertebral puede provocar compresión de las raíces nerviosas y provocar dolor abdominal difuso que simule variedad de cuadros. Ante la sospecha de este cuadro se deben examinar radigráficamente las vértebras involucradas.
- Se diferenciarán las causas que requieren tratamiento quirúrgico (abdomen agudo quirúrgico), de aquellas que no lo requieren (hepatitis aguda, gastroenteritis, cólico nefrítico, etc.).
Se destacará que, cuando el diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico sea dudoso y el paciente no se halle gravemente comprometido, está justificado un periodo de espera con frecuente reevaluación del paciente para ver la progresión de los síntomas.
- Se elaborarán unas pautas de actuación ante todo enfermo con abdomen agudo.
DIGESTIVO CLASE 22: Abdomen Agudo II: Apendicitis Aguda. Abdomen agudo en situaciones especiales.
Objetivos Docentes:
Apendicitis Aguda.
Abdomen agudo en situaciones especiales:
- Pacientes Atípicos
- Inmunosuprimidos
- Críticos
- Embarazo
- Ancianos
- Obesidad Mórbida
DIGESTIVO CLASE 23: Obstrucción Intestinal alta y baja.
Objetivos Docentes:
Clasificación. Patogenia. Fisiopatología. Clínica y diagnóstico. Tratamiento.
Desarrollo:
• Se definirá el síndrome de oclusión intestinal y sus características.
• Se describirá la fisiopatología de las alteraciones que se presentan, tanto a nivel local (pared y luz intestinal) como a nivel sistémico (metabólico).
• Se clasificarán los diversos tipos de oclusión intestinal, según el grado y el nivel en que acontece. Se detallará la etiología y la clínica de cada tipo.
• Se describirán las pruebas complementarias útiles en el diagnóstico de estos pacientes, haciendo hincapié en los signos radiológicos más significativos.
• Se expondrá el concepto de vólvulo intestinal, haciendo referencia a su etiopatogenia y a los signos clínicos y radiológicos que pueden orientar hacia esta entidad como causa de un síndrome de obstrucción intestinal.
• Se expondrá el concepto de invaginación intestinal, explicando las posibles causas, dependiendo de la edad a la que ocurra, los característicos signos exploratorios y radiológicos, así como la posibilidad de tratamiento conservador mediante enema baritado y las precauciones que deben guiar dicho tratamiento.
• Se llevará a cabo el diagnóstico diferencial de los síndromes de dilatación intestinal que precisan tratamiento quirúrgico urgente, de aquellos que puedan ser manejados de forma electiva o con tratamiento médico.
• Se describirá el tratamiento médico preoperatorio de estos pacientes, insistiendo en la necesidad del sondaje gástrico y la adecuada reposición de líquidos y potasio.
• Se describirán las líneas generales del tratamiento quirúrgico de urgencia de estos pacientes, dependiendo del nivel de la oclusión y la causa de la misma.
DIGESTIVO CLASE 24: Hemorragia Digestiva.
El alumno debe saber:
• La definición y los tipos de hemorragia digestiva.
• Como confirmar la existencia de la hemorragia mediante la anamnesis y exploración física iniciales, colocación de sonda nasogástrica y tacto rectal.
• Valorar la cuantía y repercusión de la hemorragia.
• Realizar una anamnesis dirigida de los antecedentes personales que pueden relacionarse con la etiología o influir en el diagnóstico.
• Qué pruebas básicas de laboratorio deben solicitarse.
• Las medidas terapéuticas iniciales que deben emplearse en función de la gravedad de la hemorragia (asegurar la permeabilidad de vías respiratorias, colocación de vías de perfusión, reposición de la volemia, cuándo debe transfundirse sangre, cómo debe controlarse la actividad de la hemorragia y cuando debe restaurarse la alimentación oral).
• Cómo se realiza el diagnóstico de la lesión sangrante (momento en que debe efectuarse la endoscopia, valor diagnóstico y pronóstico de la endoscopia).
• Los factores de riesgo que afectan a la mortalidad y a la recidiva hemorrágica (edad, intensidad del sangrado inicial, persistencia o recidiva de la hemorragia, existencia de enfermedades asociadas, y tipo de lesión sangrante.
• Establecer el diagnóstico diferencial en la hemorragia digestiva alta y baja.
DIGESTIVO CLASE 25: Ictericia y Colestasis.
El alumno debe saber:
• El metabolismo de la bilirrubina.
• Los conceptos de ictericia, colestasis intrahepática y extrahepática.
• La clasificación de las hiperbilirrubinemias hereditarias.
• Las características clínicas y bioquímicas de las hiperbilirrubinemias hereditarias.
• El pronóstico y tratamiento de las hiperbilirrubinemias hereditarias.
• Las principales causas de colestasis intrahepática y extrahepática.
• Las causas más frecuentes de ictericia en función de la edad.
• Las formas clínicas de presentación de la colestasis.
• Las consecuencias clínicas de la colestasis crónica.
• La estrategia diagnóstica a seguir en el paciente con ictericia.
• El concepto de Cirrosis biliar primaria (CBP).
• Las características epidemiológicas de la CBP.
• La etiopatogenia, con especial mención de los factores inmunológicos.
• Las principales alteraciones histopatológicas y sus estadíos evolutivos.
• Los signos y manifestaciones clínicas de la enfermedad, con referencia a las manifestaciones extrahepáticas y enfermedades asociadas.
• Los criterios diagnósticos de la enfermedad.
• La historia natural del proceso, las características peculiares de la fase asintomática y las principales complicaciones.
• Los diferentes diagnósticos diferenciales.
• Las diferentes pautas terapéuticas de tipo general, sintomáticas y específicas; así como la profilaxis y terapia de las complicaciones.
• El concepto de Colangítis Esclerosante.
• Las manifestaciones clínicas y su asociación frecuente a enfermedades inflamatorias intestinales.
• Los criterios y procedimientos diagnósticos: las características histológicas y radiólogas de las lesiones.
• Cuales son sus posibilidades terapéuticas.
• El concepto de colostasis crónica secundarias a ductopenia adquiridas o congénitas.
DIGESTIVO CLASE 26: Hepatitis Autoinmune.
El alumno debe saber:
• El concepto y clasificación de la hepatitis crónica autoinmune.
• Los criterios diagnósticos de la H. Autoinmune.
• El curso clínico-biológico de estas hepatitis.
• Los procedimientos diagnósticos.
• La pauta terapéutica específica: utilización de corticoides e inmunosupresores. Tiempo que debe mantenerse el tratamiento y control evolutivo.
• Cuando está indicado el trasplante hepático.
• El concepto de colangitis autoinmune y síndrome de superposición.
DIGESTIVO CLASE 27: Hepatitis Agudas.
El alumno debe conocer:
• El concepto de hepatitis aguda.
• Los principales factores etiológicos de las hepatitis agudas virales.
• Las características estructurales de estos agentes
• Describir la respuesta serológica a la infección, en las infecciones por los distintos virus.
• Los diferentes mecanismos patogénicos de la lesión hepática, según el agente.
• Las lesiones histológicas básicas producidas por las hepatitis agudas virales.
• Las características epidemiológicas propias de cada tipo de hepatitis aguda viral.
• Los diferentes signos y síntomas que definen el cuadro clínico de la hepatitis aguda viral, con especial referencia a las manifestaciones extrahepáticas.
• Otras formas clínicas menos frecuentes.
• La evolución, pronóstico y posibles complicaciones de las hepatitis agudas virales.
• El manejo general del paciente afecto de hepatitis aguda.
• Delimitar el concepto clínico de hepatitis fulminante y submasiva.
• Describir esquemáticamente el cuadro clínico de la hepatitis fulminante.
• Definir la actuación ante un paciente con hepatitis viral que muestra signos clínicos o biológicos de fallo hepático grave.
• Delimitar las indicaciones de los diferentes tipos de medidas profilácticas.
DIGESTIVO CLASE 28: Hepatitis Crónicas.
El alumno debe saber:
• Identificar factores de riesgo de infección por VHB y VHC y medidas preventivas.
• Conocer los distintos tipos de respuesta serológica dentro de historia natural.
• La evaluación del paciente antes del tratamiento: test serológicos y bioquímicos, biopsia hepática y fibroscan.
• El tratamiento de la infección por VHB y VHC.
DIGESTIVO CLASE 29: Hipertensión Portal.
El alumno debe saber:
• Estudiar la fisiopatología de la hipertensión portal.
• Identificar los métodos directos e indirectos para estimar la presión portal.
• Conocer la profilaxis primaria y secundaria de hemorragia por varices esofágicas.
• Tratamiento de la hemorragia aguda por hipertensión portal.
• Diagnóstico y tratamiento de hipertensión portal postsinusoidal y presinusoidal.
DIGESTIVO CLASE 30: Cirrosis Hepática.
El alumno debe saber:
• Orientar una historia clínica de hepatopatía subclínica, valorar los datos amnésicos que permiten orientar el diagnóstico y la etiologia.
• Reconocer signos de hepatopatía crónica en la exploración física.
• Sospechar la existencia de cirrosis por pruebas analiticas y evaluar el grado de disfunción hepatocelular.
• Saber hacer el diagnóstico diferencial etiológico de una hepatopatía.
• Saber evaluar el grado funcional de un paciente afecto de hepatopatia y conocer los diferentes métodos de evaluación.
• Conocer las eventuales complicaciones en la evolución de la cirrosis y las exploraciones complementarias necesarias para su detección precoz.
DIGESTIVO CLASE 31: Tumores Hepáticos.
El alumno debe saber:
• Enfocar el diagnóstico de una lesión ocupante de espacio hepática.
• Estudiar los principales tumores hepáticos benignos.
• Conocer en profundidad los siguientes aspectos del hepatocarcinoma:
- Epidemiología y factores de riesgo
- Pruebas diagnósticas y estadiaje
- Tipos de tratamiento
- Pronóstico
DIGESTIVO CLASE 32: Diagnostico y Tratamiento Médico de la Ictericia Obstructiva.
El alumno de saber:
• La presentación clínica general del síndrome ictérico por obstrucción biliar.
• Diagnosticar la etiología de la obstrucción biliar.
• Las opciones terapéuticas disponibles en caso de obstrucción biliar.
• Definir la colangitis aguda y su manejo terapéutico.
DIGESTIVO CLASE 33: Cirugía de las Vesícula biliar( I).
Objetivos Docentes:
Colelitiasis y Colecistitis. Cuadros clínicos. Evolución natural.Clínica y Diagnóstico. Complicaciones Indicaciones Colecistectomía.
Desarrollo:
- A modo de introducción, se subrayará la importancia de la colelitiasis por su gran frecuencia en la población y se expondrá su epidemiología.
- Se describirá la etiopatogenia de la colelitiasis, su historia natural y las manifestaciones clínicas características del cólico biliar. Se clasificarán y desarrollarán las formas clínicas y su evolución, estableciendo las características anatomoclínicas de cada una.
- Se enumerarán las complicaciones de la colelitiasis, así como el diagnóstico y tratamiento de cada una.
_Se explicarán las indicaciones de Colecistectomía y se dará una explicación somera de la técnica quirúrgica y sus complicaciones, dado que con la Cirugía laparoscópica y el alta precoz, las lesiones de la vía biliar pueden ser diagnosticadas por el médico de cabecera tras el alta hospitalaria.
DIGESTIVO CLASE 34: Cirugía de las Vía Biliares(2): Coledocolitiasis, Colangitis, Tumores de Vía Biliares.
Objetivos Docentes:
Coledocolitiasis. Diagnóstico. Posibilidades terapéuticas.
Colangitis: Concepto. Etiopatogenia. Anatomía Patológica. Clínica Complicaciones y Tratamiento.
Cáncer de vesícula: Actualización y problemática.
Tumores de las Vías Biliares: Clasificación. Opciones terapéuticas y pronóstico.
Desarrollo:
- Se describirán las características de la coledocolitiasis, así como los factores etiopatogénicos y la clasificación de los cálculos que existen en el interior de la vía biliar intra y extrahepática.
- Se expondrá el cuadro clínico de la coledocolitiasis y de sus complicaciones, en especial la obstrucción biliar y la infección. Ha de hacerse especial reflexión en las indicaciones terapéuticas, clasificándolas desde los métodos mínimamente agresivos, hasta la terapéutica quirúrgica.
DIGESTIVO CLASE 35: Quistes y Abscesos Hepáticos, Hidatidosis.
Objetivos Docentes:
1) Quistes: Clasificación. Frecuencia.Anatomía Patológica. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento.
2) Hidatidosis Hepática. Anatomía Patológica. Historia Natural.Clínica. Diagnóstico.
3) Absceso Hepático: Piogeno: Etiopatogenia. Microbiología.Clínica. Diagnóstico. Tratamiento. Pronóstico.
4) Tratamiento quistes y Abscesos Hepáticos.
5) Absceso Amebiano: Patogenia. Anatomía Patológica. Clínica. Diagnóstico. Complicaciones. Diagnóstico Diferencial. Tratamiento. Pronóstico.
DIGESTIVO CLASE 36: Pancreatitis Aguda.
El alumno debe saber:
• El concepto de pancreatitis aguda (PA).
• La clasificación etiológica de la PA.
• Los aspectos epidemiológicos de la PA.
• Los mecanismos fisiopatológicos que dan lugar a la pancreatitis aguda.
• Los efectos locales y sistémicos de la activación patológica de los enzimas.
• Describir los síntomas clínicos y datos de Laboratorio.
• Establecer el diagnostico diferencial con otros procesos que cursan con dolor abdominal agudo o con hiperamilasemia.
• Los factores pronósticos.de la PA..
• Evaluar la gravedad a través de los datos clínicos y radiológicos (preferentemente del TAC abdominal). Clasificaciones de Ramson y de Balthazar.
• Establecer importancia de la necrosis pancreática.
• Enumerar las posibles complicaciones.
• El concepto de necrosis infectada, absceso, y seudoquiste.
• Establecer las bases del tratamiento.
DIGESTIVO CLASE 37: Pancreatitis Crónica.
El alumno debe saber:
• El concepto de pancreatitis crónica (PC), incluyendo la pancreatitis autoinmune.
• La patogenia de la PC alcohólica.
• La epidemiología de la PC.
• Los signos y síntomas clínicos de la PC.
• Los hallazgos de la radiología convencional y su valor diagnóstico.
• Cuáles son los hallazgos más significativos de la Ecografía y el TAC abdominal en la PC.
• El concepto de insuficiencia pancreática exocrina.
• Cuáles son las complicaciones de la PC.
• Cuáles son los diferentes métodos diagnósticos: laboratorio (bioquímica), pruebas funcionales pancreáticas (solo numeración), citología del jugo pancreático, radiología (simple de abdomen, ecografía y TAC) y endoscopia (CPRE). Valor de la biopsia dirigida por ecografía o TAC.
• Cuáles son los distintos diagnósticos diferenciales, con especial consideración al carcinoma de páncreas.
• Describir las principales complicaciones clínicas de la PC.
• Definir los objetivos terapéuticos generales de la PC.
• Establecer los diversos procedimientos terapéuticos médicos farmacológicos: sintomáticos, sustitutivos y de mantenimiento.
• Cuál es la evolución y el pronóstico del proceso.
DIGESTIVO CLASE 38: Cirugía de las Pancreatitis Agudas . Pancreatitis Crónicas.
Objetivos Docentes:
Pancreatitis Aguda: Concepto. Etiopatogenia. Anatomía Patológica. Clínica. Diagnóstico. Complicaciones y Tratamiento.
Pancreatitis Crónica: Concepto. Etiopatogenia. Anatomía Patológica. Clínica. Diagnóstico y Tratamiento. Quistes del páncreas.
DIGESTIVO CLASE 39: Tumores Hepáticos Primarios y Metastáticos.
Objetivos Docentes:
Traumatismos hepáticos. Diagnóstico. Manejo preoperatorio, Táctica Quirúrgica. Tumores hepáticos. Clasificación. Anatomía patológica. Tumores benignos. Tumores secundarios.
Desarrollo:
- Ha de referirse el concepto de tumores sólidos del hígado, iniciando la clasificación en los dos grandes, clásicos, grupos: primitivos y secundarios. Debe exponerse el concepto de tumores benignos y sus factores etioptogénicos.
- Aunque entre los objetivos docentes no aparecen los tumores malignos primitivos, debe recordarse que en la actualidad es éste el grupo de mayor importancia por la controversia establecida en su diagnóstico y tratamiento.
- Debe recordarse, de forma clara aunque concisa, las características anatomopatológicas fundamentales de los tumores hepáticos, así como sus vías de propagación.
- Ha de recordarse la metodología diagnóstica y sus fases. Se explicará la pauta a seguir ante un paciente en que se descubre una masa sólida hepática por ecografía o gammagrafía y no presenta antecedente de otra neoplasia (que pudiese dar metástasis) o signos sépticos (que sugieran un absceso), señalando que se debe plantear el diagnóstico diferencial entre hemangioma, adenoma, hiperplasia nodular focal (FNH), hepatoma y metástasis ocultas. Se insistirá en que, a no ser que la duda se despeje mediante hallazgos típicos en el CT o seguimiento del paciente, se debe llevar a cabo punción-biopsia percutánea de la masa.
- Se expondrán las técnicas más útiles para el diagnóstico diferencial: Punción-aspiración con aguja fina o gruesa, CT con y sin contraste, gammagrafía con Galio 67, gammagrafía con sulfuro de Tecnecio coloidal, alfafetoproteína sérica y angiografía.
- Se clasificarán los tumores benignos del hígado, haciendo referencia a su particular epidemiología y relación con la ingesta de contraceptivos orales. Se insistirá en que el hemangioma es el tumor benigno hepático más frecuente y en que, a pesar de ser benignos, los adenomas son peligrosos por su alto grado de vascularización y la frecuencia con que se complican con hemorragias (hasta un 25% de los casos).
- Se explicará el diagnóstico diferencial entre adenoma y FNH, señalando que puede hacerse generalmente por gammagrafía con Tecnecio y angiografía.
- Se clasificarán los tumores hepáticos malignos, haciendo referencia a sus principales características clínicas.
- Se expondrá la epidemiología del hepatocarcinoma, subrayando que presenta más incidencia en hombre (9:1), cirróticos y en la cuarta a sexta década de la vida.
- Se explicará su diagnóstico, indicando que la alfafetoproteína sérica está elevada en el 70-80% de los casos y es útil para el diagnóstico diferencial con otras masas, así como que el diagnóstico diferencial se completa con la angiografía, que da hallazgos característicos en el 80-90% de los casos.
- Se indicará que el colangiocarcinoma se presenta más frecuentemente con dolor, ictericia y dilatación ductal que como masa hepática, a diferencia del hepatoma. Además, no da lugar a elevación de la alfafetoproteína.
- Que las metástasis hepáticas suelen elevar la fosfatasa alcalina y la GOT, pero no la alfafetoproteína. Si proceden de un tumor primario en colon, estará elevado el antígeno carcioembrionario.
- Se indicarán los lugares de procedencia habitual de las metástasis hepáticas, por orden de frecuencia (territorio portal, estómago, mama, pulmón, esófago, páncreas y melanoma), subrayando la importancia de su conocimiento para descartar la presencia de un tumor primario oculto.
- El alumno conocerá los aspectos básicos de la hidatidosis, a través del tema 19 de la Patología Quirúrgica I. En esta clase se recordará que el más frecuente de los quistes parasitarios hepáticos es el quiste hidatídico y que el parásito se rodea de una adventicia, constituída por tejido fibroso formado como reacción del tejido adyacente hepático ante el parásito.
- Se describirán las complicaciones principales de la hidatidosis hepática: ruptura intrabiliar, abscesificación y ruptura intraperitoneal.
- Se señalará que los métodos diagnósticos más útiles son la ecografía abdominal y la gammagrafía.
- Se analizarán las indicaciones de tratamiento expectante y ensayo de tratamiento médico con Mebendazol ante quistes de pequeño tamaño calcificados y pequeños quistes activos univesiculares, respectivamente, insistiendo en que está indicado el tratamiento quirúrgico exerético sin discusión en cualquier otro tipo de quiste hidatídico hepático, siendo la técnica de elección la quistoperiquistectomía total, que consiste en extirpar el parásito y la adventicia producida por el huésped.
- Se subrayará que está indicada cirugía de urgencia sólo en los casos de shock séptico o anafiláctico y los de abdomen agudo por rutura del quiste.
DIGESTIVO CLASE 40: Cáncer de Páncreas y Región Periampular.
Objetivos Docentes:
Cáncer de páncreas. Cáncer de la encrucijada biliopancreática: (Ampuloma). Clasificación. Anatomía patológica. Diagnóstico. Clínica. Tratamiento.
Desarrollo:
- Se realizará la clasificación según su localización y sus características anatomopatológicas. Al referir la anatomía patológica, debe hacerse hincapié entre los conocimientos ya adquiridos (en la asignatura Anatomía Patológica) y los que debe aprender (características anatomoclínicas).
- Aunque el alumno debe conocer, a través de Anatomía Patológica, la clasificación y características de los tumores de la vía biliar, en esta clase se recordarán los aspectos principales, insistiendo en las vías de extensión de estos tumores.
- Se explicarán las manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento del cáncer de la región periampular, diferenciándolo del cáncer de páncreas en general.
- Ha de exponerse el concepto de carcinoma de páncreas del órgano exocrino, los factores epidemológicos (breve recuerdo), así como los etiopatogénicos, haciendo especial hincapié en la evolución de la pancreatitis crónica y de los cistoadenomas pancreáticos.
- Se recordará la clasificación anatomopatológica y muy especialmente las características morfológicas y anatomoclínicas, intentando correlacionar éstas con la exposición posterior del cuadro clínico.
- Es importante hacer entender el origen multicéntrico, la extensión por infiltración parenquimatosa y ductal, así como la metastatización intraductal a distancia, a través de los troncos linfáticos a otras áreas de parénquima normal, por extensión a las vainas perineurales y por vía linfática a los territorios R1-a-R3. Es importante, a pesar de su menor frecuencia, exponer la metastatización por vía sanguínea a órganos sólidos, hasta llegar a correlacionar con exactitud la clasificación en estadíos.
- Debe establecerse el importante valor del diagnóstico clínico y la seriación de las pruebas biológicas (poca utilidad de marcadores) morfológicas (utilidad de la ecografía, TAC y RNM), demostrando la necesidad de la utilización frecuente de la CPRE y de la exploración angiográfica, reservando ésta para indicar o contraindicar el tratamiento quirúrgico en casos límites.
- Se clasificarán, por último, las diferentes opciones terapéuticas: paliativas, incruentas, o quirúrgicas, o conintención de radicalidad: Duodenopanreatecomía cefálica, total, regional o ampliada a territorios vasculares o viscerales vecinos. Se expondrán contraindicaciones, resultados y complicaciones.
- Se debe hacer referencia a la terapéutica coadyuvante o complementaria. radioterapia pre, intraoperatoria o postoperatoria, quimioterapia o poliquimioterapia, estableciendo de forma concisa sus limitaciones.
- Por último, deben relacionarse las consecuencias metabólicas de la pancreatectomía total y del restablecimiento de la continuidad intestinal.
SEMINARIOS:
1) Diverticulitis Aguda . Casos Clínicos de Abdomen Agudo.
Presentación de casos clínicos representativos y frecuentes de Abdomen Agudo.
2) Casos Clínicos de Obstrucción Intestinal
3) Pruebas exploratorias en Hepatología
4) Enfermedades Metabólicas del Hígado
Actividades a desarrollar en otro idioma
Se impartirá docencia en inglés cuando se requiera
En varias clases , las diapositivas estarán escritas en inglés y el profesor las explicará en castellano
En varias clases , las diapositivas estarán escritas en inglés y el profesor las explicará en castellano
