Contenidos teóricos y prácticos de la asignatura
- Módulo de Semiología y Patología General Médica
Clases teóricas de Semiología y Patología Médica.
Se realizarán presencial en el aula.
Presencialidad adaptada: si por necesidad sanitaria y de acuerdo a las normas de la autoridad universitaria de la ULL, debemos hacer una docencia con presencialidad adaptada, realizaremos clases grabadas que serán incorporadas en el mismo orden del cronogrma, en el aula virtual. Además se realizarán de forma telemática seminarios de dudas por grupos reducidos para resolver cuestiones no aclaradas en los vídeos. Por último, los alumnos transcribirán las clases a texto escrito que serán corrgidos por los profesores de cara a disponer de un texto completo y fiable de cada clase.
Orden en que se impartirán las clases.
Primer cuatrimestre
1 Introducción
2 Concepto de enfermedad. Método anatomoclínico
3 La enfermedad como una forma de reacción biológica. La clínica
4 Síndrome General de Adaptación
5 Inflamación: concepto y causas
6 Inflamación: mediadores de la inflamación
7 Reacción de Fase Aguda
8 Hipertermia y fiebre
9 Fiebre
10 SEPSIS
11 Hipersensibilidad tipos I y II
12 Hipersensibilidad tipos III y IV
13 Inmunodeficiencias
14 Autoinmunidad
15 Insuficiencia respiratoria (IR) I. Hipoxia, concepto y clasificación
16 Insuficiencia respiratoria II. Mecanismos de IR I.
17 Insuficiencia respiratoria III. Mecanismos de IR II.
19 Insuficiencia respiratoria IV. Consecuencias de la IR
20 Obstrucción de las vías respiratorias I. Asma
21 Obstrucción de las vías respiratorias. EPOC
22 Neumotórax
23 Patología de la pleura
24 Insuficiencia cardiaca I.
25 Insuficiencia cardiaca II.
26 Insuficiencia cardiaca III.
27 Riesgo vascular y Arterioesclerosis
28 Cardiopatía isquémica
29 Hipertensión Arterial (HTA). Concepto y fisiopatología
30 HTA 2. Etiopatogenia y Clasificación
31 Shock I.
32 Shock II.
33 Malabsorción I.
34 Malabsorción II.
35 Función hepática
36 Insuficiencia hepática aguda grave
37 Encefalopatía hepática
Segundo Cuatrimestre
1 Insuficiencia hepática crónica
2 Hipertensión portal
3 Ictericias
4 Insuficiencia renal aguda I.
5 Insuficiencia renal aguda II.
6 Insuficiencia rena crónica I.
7 Insuficiencia renal crónica II.
8 Diabetes mellitus concepto y clasificación. Tipo 1.
9 Diabetes mellitus II. Tipo 2.
10 Malnutrición I. Concepto y Clasificación
11 Desnutrición. Tipos de desnutrición
12 Desnutrición. Valoración del estado nutricional.
13 Agua y equilibrio hidrosalino. Hiponatremia e hipernatremia
14 Edemas e hiperaldosteronismo secundario
15 Hiperpotasemia e hipopotasemia
16 Alteraciones del Ca y P
17 Alteraciones del equilibrio ácido-base I. Conceptos y clasificación.
18 Alteraciones del equilibrio ácido-base II. Alteraciones del EAB.
19 Alteraciones de la hipófisis anterior I.
20 Alteraciones de la hipófisis anterior II.
21 Tiroides, bocio y Iodo. Hipotiroidismo
22 Hipertiroidismo
23 Síndrome de Cushing
24 Insuficiencia cortico suprarrenal
25 Alteraciones de la motilidad I. Síndrome piramidal
26 Alteraciones de la motilidad II. Alteración motoneurona
27 Alteraciones de la motilidad III. Plexos raices y nervio periférico.
28 Alteraciones de la conciencia I. Comas metabólicos
29 Alteraciones de la conciencia II. Comas estructurales.
30 Anemias I. Concepto y clasificación
31 Anemias II. Arregenerativas
32 Anemias III. Regenerativas y síndrome anémico.
33 Alteraciones de la hemostasia I. Concepto y tipos.
34 Alteraciones de la hemostasia primaria
35 Alteraciones de la hemostasia secundaria
36 Exploración Neurológica
Clases prácticas
Comienzan siempre con un Seminario de propedéutica: se impartirán antes de comenzar las prácticas de cada grupo del primer cuatrimestre, siempre un lunes (salvo festivos u otra imposibilidad), un breve seminario de unos 50 min sobre como realizar una anamnesis (total unas 4 h en el primer cuatrimestre).
De igual manera antes de comenzar las prácticas cada grupo en el segundo cuatrimestre, se impartirá, siempre un lunes (salvo festivos u otra imposibilidad), un breve seminario de unos 50 min sobre como realizar una exploración física (total unas 6 h en el segundo cuatrimestre).
Grupos de prácticas
1º Cuatrimestre: especial énfasis en la Anamnesis
2º Cuatrimestre, especial énfasis en el Examen físico general
Se harán en el HUC en el servicio de medicina interna (11 h 30 min a 14 h) y cada profesor, tutor de externo de prácticas o facultativo del servicio que colabora con la docencia práctica de forma voluntaria, tendra dos alumnos del grupo, para no incumplir la norma de estar menos de 5 personas entre Facultativo, Residente, Alumno de rotatorio y alumnos de Patología Médica en la visita con anamnesis y exploración de un paciente.
10 días en el primer cuatrimestre
Objetivo: Realizar al menos 5 anamnesis
10 días en el segundo cuatrimestre
Objetivo: Iniciar el aprendizaje del examen físico.
En el modelo de docencia con presencialidad adaptada: se mantendrán los grupos y los horarios y se realizarán prácticas, bien reduciendo la presencialidad, siguiendo normas de la autoridad universitaria de la ULL, y con el resto de alumnos en el aula, si esto es posible, o bien vía telemática. Estos alumnos que no pudiesen estar presentes en el HUC por restricciones de presencia física, realizarán historias clínicas tras aportar datos, se les mostrarán imágenes y vídeos de exploraciones, y por último se plantearán caso clínicos para hacer un diagnóstico sindrómico de los temas que se hayan dado hasta ese momento
- Módulo de Patología Quirúrgica General
Clases teóricas de Semiología y Patología Quirúrgica General.
Se realizarán presencial en el aula.
Presencialidad adaptada: si por necesidad sanitaria y de acuerdo a las normas de la autoridad universitaria de la ULL, debemos hacer una docencia con presencialidad adaptada, realizaremos clases grabadas que serán incorporadas en el mismo orden del cronogrma, en el aula virtual.
Orden en que se impartirán las clases.
TEMA 1 ¿Qué es y cual es la función de un cirujano?
Objetivos:
La profesión
La personalidad quirúrgica
La cirugía como agresión: efectos psicológicos
Formación
Relaciones profesionales
TEMA.-2 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA Y PATOGÉNICA DE LOS TRAUMATISMOS. CONTUSIONES Y HERIDAS. CICATRIZACION DE LAS HERIDAS. REPARACION EN LOS DIFERENTES TEJIDOS
Concepto: traumatismo
Tipos de traumatismos según etiología: mecánicos, químicos, físicos.
Traumatismo cerrado (contusión) y abierto (herida).
Importancia epidemiológica de los traumatismos en la sociedad actual.
Traumatismo único y múltiple: heridas múltiples (Multiherido) y Politraumatizado.
Traumatismo según la edad.
Principales agentes traumáticos:
- Accidentes de tráfico: peatón, conductor, acompañante
- Caídas de alturas.
- Accidentes domésticos
Etiología de los traumatismos. Concepto. Etiopatogenia. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento. Contusiones: clasificación, diagnóstico y tratamiento. Heridas: clasificación y diagnóstico.
Biología de la cicatrización y sus complicaciones. Aspectos macroscópicos, bioquímicos y moleculares de las distintas fases. Reparación de algunos tejidos particulares (tendón, nervio, pared intestinal y hueso). Material de Sutura. Suturas Mecánicas.
Desarrollo:
- Se definirán los conceptos de traumatismo y politraumatizado, exponiendo los factores etiológicos y la importancia en la valoración pronóstica. Se realizará la clasificación de los traumatismos según su etiología, valorando la incidencia actual de cada tipo y sus variaciones demográficas.
- Se explicará el concepto y diferencias entre contusión y herida.
- Se clasificarán las heridas atendiendo al objeto vulnerante, forma y profundidad de las mismas. Se incidirá especialmente en las heridas causadas por arma de fuego y asta de toro, detallando sus tipos y problemática especial.
- Se diferenciará entre contaminación de la herida e infección clínica de la misma. Se explicarán los factores que influyen en la infección: tiempo, presencia de cuerpos extraños, etc., así como los métodos de profilaxis de la misma.
- Se insistirá en la importancia del examen clínico y de la exploración quirúrgica de la herida, explicando la problemática especial del diagnóstico de penetración en cavidades (pleura, peritoneo).
- Se establecerán los aspectos actuales sobre la biología de la cicatrización, interacciones hormonales e importancia de la valoración individual como factor pronóstico.
- Al referir las complicaciones de la cicatrización, han de estudiarse los factores que inciden en su producción para establecer las bases profilácticas y terapéuticas.
- Se definirá el concepto de cicatrización y se diferenciarán los tres tipos básicos: primera, segunda y tercera intención.
- Se explicarán las diferentes fases de cicatrización de las heridas, junto con los factores sistémicos y ambientales que influyen en cada una.
- Se insistirá en la diferente capacidad reparativa de los diversos tejidos.
- Se detallarán los tipos de cicatrización patológica junto con su tratamiento.
- Clasificar y detallar los distintos tipos de suturas, las características de las mismas y los criterios de elección de cada una.
- Esbozar la evolución de las suturas instrumentales y su aplicación a los distintos planos de la pared abdómino-torácica, aparato respiratorio, tracto digestivo y sistema vascular. Comentar el presente y futuro de las suturas mecánicas, haciendo hincapié en su utilidad real e indicaciones precisas que deben hacer su uso más racional.
- Se darán nociones básicas de la cicatrización fetal de las heridas en la Cirugía Fetal.
TEMA.- 3 TRATAMIENTO LOCAL DE LAS HERIDAS. RECONSTRUCCION DE LAS PÉRDIDAS DE SUBSTANCIA. INJERTOS
Objetivos Docentes:
Cicatrización por primera intención. Cicatrización por segunda intención. Tratamiento de heridas no infectadas. Tratamiento de heridas infectadas. Complicaciones de las heridas.
Injertos de piel parcial y completo. Injertos pediculados. Injerto por deslizamiento. Injerto libre microvascular y musculocutáneo. Patología de la cicatriz.
Desarrollo:
- Se resumirán los conceptos sobre cicatrización, expuestos en tema anterior.
- Se insistirá en los factores que interaccionan en la cicatrización, pero comprenden el manejo quirúrgico de los diferentes tipos de heridas.
- El alumno debe conocer el concepto de inflamación, los mecanismos etiológicos, los factores celulares, neurales y humorales implicados y los distintos modos evolutivos a través de la asignatura de Anatomía Patológica.
- Se detallarán los agentes causales de inflamación más importantes en clínica quirúrgica y se explicará la importancia que el factor inflamatorio tiene en la cicatrización de las heridas.
- Aunque el alumno conocerá las bases de la terapéutica antiinflamatoria por Farmacología Clínica, se le explicarán las posibilidades terapéuticas más utilizadas contra los cuadros inflamatorios no deseados presentes en clínica quirúrgica.
- Se establecerán los principios actuales del papel de los diversos tipos de apósitos.
- El alumno conoce, por temas anteriores, las peculiaridades de los casos donde tienen indicación la aplicación de injertos.
- Se expondrá la evolución biológica del injerto y las variedades de injertos.
- Se explicarán las circunstancias que indiquen la elección del tipo de injerto, así como unas breves nociones técnicas.
- Se expondrán el conceptos de cicatriz patológica. Se comentarán las indicaciones, posibilidades y resultados del tratamiento.
TEMA -4 QUEMADURAS.
Objetivos Docentes:
Clasificación: etiología y anatomía patológica. Fisiopatología. Clínica y tratamiento general del quemado. Tratamiento local. Complicaciones. Lesiones por electricidad.
Desarrollo:
- Se expondrán los posibles mecanismos etiológicos y junto con el tipo de quemadura que suelen producir: irradiación, contacto, líquidos, etc.
- Se clasificarán las quemaduras tanto en función de su extensión (regla de los nueve), como de su profundidad (primero, segundo y tercer grado), destacando la importancia pronóstica de estas clasificaciones.
- Se explicará la fisiopatología y repercusiones clínicas del paciente quemado (fase aguda, fase catabólica y fase reparativa).
- Se detallarán los aspectos fundamentales del tratamiento tanto general (reposición líquida, corrección del shock, profilaxis antibiótica y antitetánica, etc.), como local (limpieza, antisépticos, injertos, etc.).
- Se reseñará la infección como causa importante de morbi-mortalidad en el quemado.
- Se clasificará la etiopatogenia de las lesiones por electricidad, distinguiéndose las causadas por energía eléctrica natural de las por corriente alterna y corriente continua, explicando la epidemiología particular de cada tipo de lesión y su profilaxis.
- Se enumerarán los factores que influyen en la gravedad de los traumatismos por electricidad: voltaje, aislamiento, trayecto, etc.
- Se explicarán los mecanismos fisiopatológicos (eléctrico, térmico, mecánico y químico) que provocan las diferentes etiologías, incluyendo el cuadro clínico general por lesión eléctrica, así como los diferentes tipos de lesiones locales (marcas eléctricas, quemaduras, etc.).
- Se explicará el tratamiento general y local del enfermo que ha sufrido un traumatismo eléctrico, insistiendo en las medidas urgentes de la fase aguda.
TEMA 5.- LA HEMORRAGIA EN CIRUGIA
Objetivos Docentes:
Clasificación. Tipos de hemorragia. Hemostasia: Coagulación. Etiología. Clínica. Tratamiento de la hemorragia y del shock hemorrágico.
Desarrollo:
- Tema específicamente quirúrgico, en el que el alumno debe aprender y comprender los conceptos de diéresis, exéresis y síntesis, así como la importancia y características que deben reunir en cada una de las etapas del acto quirúrgico.
- Clasificar y detallar la hemorragia según su etiología, localización, tipo de vaso afectado y gravedad. Debe hacerse especial énfasis en la clínica de la hemorragia en relación con el orificio natural por el que se detectan, determinando los signos clínicos que permiten su diagnóstico, dando especial valor a éste, ya que permite un más rápido y adecuado tratamiento.
- Exponer el esquema de la coagulación sanguínea, con las últimas adquisiciones y sus implicaciones terapéuticas.
- Destacar la importancia de la hemostasia en todo acto quirúrgico, así como las distintas formas de realizar la misma. Es necesario dar a conocer las características especiales de la terapéutica en las hemorragias postraumáticas graves.
- Es conveniente que en la terapéutica se consideren los distintos apartados de la clasificación de la hemorragia y que el alumno aprenda la importancia que en el tratamiento posee la valoración de la gravedad.
- Se estudiarán los grupos sanguíneos, clasificación, compatibilidad. Técnicas de transfusión sanguínea. Indicaciones y complicaciones. Se hará el mayor énfasis posible para que el alumno se conciencie con el problema de la transfusión innecesaria.
- Se actualizarán las nuevas modalidades de tratamiento, tendentes a aumentar el transporte de oxígeno en la hemorragia aguda.
TEMA 6 .-ENFERMO POLITRAUMATIZADO. CONCEPTO. PRIMEROS CUIDADOS. PRIORIDAD DE LAS LESIONES
Identificar la correcta secuencia de prioridades del cuidado médico de emergencia y en valorar al paciente con lesiones múltiples.
Explicar las guías de tratamiento y técnicas a utilizar en la resucitación inicial del paciente con traumatismo y en la fase de traslado a un centro hospitalario.
Identificar cada uno de las siguientes heridas de tórax comunes que amenazan la vida y discutir su mecanismo fisiopatológico: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo, tórax flácido y taponamiento cardíaco
Definir las siguientes heridas que amenazan potencialmente la vida y discutir su tratamiento inicial: contusión pulmonar, rotura de la aorta, rotura traqueobronquial, rotura esofágica, rotura del diafragma y contusión del miocardio
Destacar el diagnóstico y las acciones terapéuticas para el trauma abdominal, incluyendo las indicaciones y contraindicaciones para diagnosticar por medio de lavado peritoneal.
Discutir el tratamiento general del paciente traumatizado inconsciente y describir las
11 complicaciones posteriores que pueden seguir a la herida en la cabeza
Describir síndrome de insuficiencia de órganos múltiples.
Objetivos Docentes:
Concepto. Fisiopatología. Conducta a seguir: primeras medidas. Traslado. Diagnóstico. Tratamiento hospitalario. Prioridad de las lesiones. Blast injury.
Desarrollo:
- Definición de politraumatismo y repercusión sistémica. Clasificación etiopatogénica y estudio pormenorizado de cada uno de los factores etiológicos. Clasificación pronóstica. Métodos de detección de la gravedad en el politraumatizado.
- Se insistirá en la importancia de la atención Pre-Hospitalaria y medidas para el traslado.
- Se explicará la importancia de la coordinación en la atención del Politraumatizado, a su llegada al Hospital, por el Cirujano General.
- Se explicará el esquema priorizado de medidas diagnósticas y terapéuticas.
- Se definirá el concepto de Síndrome de Aplastamiento ("Crush Syndrome") y se explicarán sus peculiaridades dentro del contexto del paciente politraumatizado.
- Se definirá el concepto de Síndrome por Onda Explosiva ("Blast Syndrome") y se detallarán sus mecanismos patogénicos, diferenciando los efectos de la onda explosiva sobre las vísceras según sean o no macizas.
- Se explicarán los mecanismos fisiopatológicos que desencadenan las dos situaciones clínicas características del síndrome: shock e insuficiencia renal. El alumno conocerá, por Patología General, el síndrome de insuficiencia renal y su cortejo clínico, por lo que, en esta clase sólo se hará un breve recordatorio de dicho síndrome.
- Se hará hincapié en la importancia del tratamiento precoz y adecuado de estos pacientes para evitar el desarrollo de dichas complicaciones.
- Se detallará el cuadro clínico y el tratamiento del paciente alcanzado por onda explosiva.
- Se establecerán las prioridades en la atención al politraumatizado en función de la categoría de sus lesiones: exigentes, urgentes, emergentes u ocultas.
- Se hará especial hincapié en la atención a las tres prioridades básicas de todo politraumatizado: vía aérea permeable, ventilación adecuada y mantenimiento adecuado de la hemodinámica. Se expondrá al alumno cómo un cirujano se debe hacer responsable del paciente desde el comienzo, aunque sus lesiones requieran la participación de varios especialistas y cómo debe intentarse estabilizar al paciente antes de trasladarlo para radiografías u otras maniobras diagnósticas.
- Insistiendo en su importancia para la intervención quirúrgica precoz, se explicarán los signos de sospecha de hemoperitoneo y el diagnóstico diferencial con otras causas de hipovolemia en el politraumatizado (secuestro en fracturas óseas, hemotórax, etc.). Asimismo se explicará la importancia de los hematocritos seriados en todo paciente politraumatizado.
- Se expondrá un esquema general para el reconocimiento, diagnóstico precoz y manejo inicial de las diversas lesiones específicas que pudiera presentar el paciente (TCE, fracturas, lesiones abdominales, etc.).
TEMA .- 7 TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN
Objetivos Docentes:
Etiopatogenia. Traumatismos cerrados y abiertos. Traumatismo de víscera hueca y maciza.
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Conducta diagnóstica. Manejo e indicaciones quirúrgicas.
Desarrollo:
- Se clasificarán los traumatismos abdominales: Heridas y traumatismos no penetrantes. Se analizarán los mecanismos de producción (arma blanca, arma de fuego, contusión, aplastamiento, aceleración, desaceleración) y sus principales consecuencias, así como la epidemiología actual de este tipo de traumatismos, insistiendo en que el traumatismo abdominal es menos frecuente que el músculo-esquelético o craneoencefálico, pero su diagnóstico puede ser fácilmente pasado por alto debido a que su sintomatología suele ser más solapada.
- Aunque el alumno debe conocer las ideas básicas de atención al politraumatizado, en esta clase se insistirá en que, ante un paciente politraumatizado tiene prioridad absoluta el restablecimiento de adecuada función respiratoria (liberación de vía aérea, ayuda ventilatoria) y hemodinámica (inserción de vías venosas eficaces de grueso calibre, administración rápida de fluidos), así como en el hecho que ningún paciente debe sufrir traslado para radiografías u otras exploraciones hasta que esté estabilizado, con ventilación asegurada y tanto vías venosas de grueso calibre como sonda nasogástrica colocadas. En el laboratorio ya debe haber muestra de sangre al menos para hematocrito, gasometría arterial y pruebas cruzadas.
- Se subrayará el hecho que, externamente, la región abdominal puede abarcar desde la línea mamaria hasta el pliegue glúteo y que signos de lesión en esta área pueden corresponderse con lesiones intraabdominales.
- Se referirán los síntomas clínicos y signos físicos característicos de los traumatismos abdominales, haciendo hincapié en una serie de conceptos básicos acerca de la atención diagnóstico-terapéutica en los traumatismos abdominales que todo médico general debe conocer:
1. Los traumatismos craneoencefálicos raramente producen shock; el shock es habitualmente debido a traumatismos torácicos o abdominales y, más raramente, a fracturas óseas. Si un paciente está hipotenso o anémico y no muestra evidencia de fracturas torácicas o de huesos grandes, se deberá sospechar hemorragia intraabdominal.
2. No se debe perder excesivo tiempo en pruebas diagnósticas complejas, en los traumatismos abdominales quirúrgicos es más importante un tratamiento precoz que un diagnóstico preoperatorio exacto. La sospecha de una hemorragia masiva intraabdominal exige una rápida comprobación diagnóstica (punción-lavado peritoneal, no siempre necesario) y una intervención inmediata.
3. En el caso de TCE asociado, si el estado del paciente lo permite, se debe realizar TAC craneal previo a la intervención para descartar la presencia de un hematoma epidural o intracraneal, cuya clínica quedaría enmascarada por la anestesia.
4. Una herida abdominal aún pequeña y sin signos de lesión de órganos intraabdominales se debe explorar siempre instrumentalmente y bajo anestesia local, con el fin de descartar penetración en cavidad peritoneal, si penetra pudiera tener indicación de laparotomía exploradora.
5. Un tipo especial de heridas penetrantes son las ocasionadas por arma de fuego. Es importante para el tratamiento conocer la velocidad de la bala. Los proyectiles de baja velocidad, tales como los de calibre 22, producen heridas puntiformes limpias, con poco daño al tejido que rodea su trayecto. Los de alta velocidad, tales como los de gran calibre o los procedentes de rifles militares, causan gran destrucción del tejido que atraviesan y el tejido que rodea a su trayecto resulta desvitalizado por efecto de onda expansiva. Éstos producen un pequeño orificio de entrada y un gran orificio de salida.
6. En los traumatismos no penetrantes, la exploración física y la reevaluación frecuente del estado del paciente por el mismo médico es lo más útil para determinar o no la existencia de patología intraabdominal. Entre tanto no esté claro el diagnóstico, se deben evitar analgésicos que pudieran enmascarar la clínica.
7. El valor hematocrito, en un primer momento en que el paciente que perdió sangre aún no se ha autodiluido, no nos va aportar demasiados datos. Serán los hematocritos seriados lo verdaderamente útil.
8. La punción lavado peritoneal permite el diagnóstico rápido y precoz de un hemoperitoneo. Su indicación fundamental viene dada en pacientes con traumatismos cerrados con signos injustificados de hipovolemia y situación de coma.
9. De enorme utilidad es la ecografía abdominal practicada de urgencia, pudiendo detectar, fundamentalmente, la existencia de líquido libre intraperitoneal (sangre, contenido intestinal) y hematomas, así como diagnosticar la presencia de rotura en vísceras macizas (sobre todo hígado, bazo y riñones, también páncreas).
10.La arteriografía estaría indicada, fundamentalmente (si la situación del paciente lo permite), en caso de hemorragia retroperitoneal que no se estabiliza. Para esta zona la arteriografía selectiva puede ser útil en cuanto al diagnóstico e incluso para intentar el tratamiento con embolización selectiva.
11.Una vez establecido el diagnóstico de lesión intraabdominal y estabilizado, el paciente se debe intervenir lo antes posible, practicando de preferencia la laparotomía media, debido a que es más rápida puede ampliarse a tórax con más facilidad y da acceso a toda la cavidad abdominal para explorarla por completo.
12.La actuación dependerá de las vísceras afectas. Si se observa hemoperitoneo, lo prioritario es buscar el origen del sangrado (puede orientar la abundancia de coágulos en una región determinada y detenerlo (el pronóstico está muy influenciado por la cantidad de sangre transfundida). En caso que no haya hemoperitoneo o éste se mínimo, así como después de haber controlado la hemorragia, se debe llevar a cabo una exploración completa y exhaustiva de toda la cavidad abdominal. Gran parte de los fracasos terapéuticos se deben a dejar sin reparar las lesiones que han pasado desapercibidas o cuya extensión no ha sido suficientemente evaluada.
13.Aunque se estudiará en los traumatismos hepáticos, se resaltará el valor actual del tratamiento conservador de vísceras sólidas (bazo e hígado), estudiándose sus indicaciones y contraindicaciones. Se analizará cada tipo de las lesiones orgánicas en el traumatismo abdominal y sus características diferenciales.
TEMAS 8 Y 9 - INFECCIÓNES QUIRÚRGICAS. ABSCESO, FLEMON. ABSCESO PERINEAL. INFECCION DE LOCALIZACION QUIRURGICA. INFECCIÓN GENERAL. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN EN CIRUGÍA.
Objetivos Docentes:
Generalidades. Etiología. Métodos de diagnóstico. Formas clínicas. Prevención de las infecciones. Tratamiento. Flemón y absceso. Forúnculo. Ántrax. Hidrosadenitis. Sepsis de interés quirúrgico. Fisiopatología. Clínica, Tratamiento. Infección por anaerobios. Infecciones Necrotizantes: etiopatogenia, clínica, diagnóstico y tratamiento. Asepsia y antisepsia. Antibióticos y Cirugía.
Desarrollo:
- Por Anatomía Patológica, el alumno conocerás las distintas vías evolutivas de la inflamación de origen microbiano, no obstante, a modo de introducción, en esta clase se hará un breve recordatorio de las mismas tendentes a diferenciar con claridad las características del forúnculo, ántrax e hidrosadenitis.
- El alumno debe aprender a distinguir clínicamente entre flemón y absceso, debiendo describirse en esta clase los signos clásicos, así como las peculiaridades especiales según la localización anatómica.
- Se debe establecer la pauta terapéutica en ambos casos, haciendo especial hincapié en cuando está indicado el tratamiento quirúrgico.
- Se debe explicar la técnica quirúrgica básica empleada para el drenaje de un absceso, así como el método de curas empleadas para el seguimiento ulterior del paciente.
- Aunque el alumno conocerá por Microbiología Clínica y Patología General la etiopatogenia y fisiopatología, respectivamente, de la infección general séptica, en esta clase se hará un recordatorio de las mismas, insistiendo en los gérmenes más frecuentemente responsables de este cuadro en la clínica quirúrgica, así como en la gravedad e importancia del tratamiento precoz.
- Se explicarán y diferenciarán los conceptos de foco séptico, bacteriemia e infección general séptica.
- Se explicarán los signos clínicos generales orientativos de la presencia de un foco séptico oculto y métodos diagnósticos más frecuentemente empleados para su detección.
- Debe exponerse la tendencia actual en el tratamiento del ántrax (prevalencia de la terapéutica antimicrobiana sin drenaje quirúrgico) y a la terapéutica en un solo tiempo de la hidrosadenitis.
- Se expondrán los distintos tipos de Infecciones Quirúrgicas: de tejidos blandos, de la cavidad peritoneal y otros espacios cerrados, causados por material protésico y otros como las heridas y otra inf. nosocomiales.
- Se analizarán el antibiótico o asociación adecuado para el tratamiento de las infecciones quirúrgicas según su localización y el germen más frecuente que la produzca.
- Aunque el alumno, a través de Medicina Preventiva e Higiene, debe conocer los conceptos básicos acerca de infección hospitalaria, en esta clase se recordará el concepto y tipos de infección nosocomial.
- Se revisarán las fuentes de infección hospitalaria más frecuentes en la clínica quirúrgica y los correspondientes métodos de prevención.
- Se expondrá el concepto de infección general séptica, etiopatogenia y formas clínicas. Debe hacerse especial énfasis en su profilaxis, en la detección precoz de los síntomas iniciales o de los premonitorios.
- Es de especial importancia el diagnóstico diferencial de la infección general séptica y muy especialmente de las bases del planteamiento terapéutico: cuidados generales para evitar el fallo multiorgánico y tratamiento médico y quirúrgico.
- Debe hacerse mención a los estados de déficit inmunitario adquirido, enfermos sometidos a quimioterapia, a inmunosupresión y enfermos de SIDA.
- Aunque el alumno debe conocer, por Microbiología Clínica, los agentes etiopatogénicos de la gangrena gaseosa, en esta clase se enumerarán los componentes de la flora bacteriana causante del cuadro y los aspectos histopatológicos típicos de cada uno.
- Se describirá el cuadro clínico y lesiones típicas de la gangrena gaseosa, haciendo hincapié en la importancia del diagnóstico precoz mediante la detección de los signos clínicos tempranos. Asimismo, se insistirá en el grave cuadro tóxico general que afecta a estos pacientes (anemia hemolítica, fracaso renal, shock tóxico), que es el causante del mal pronóstico de esta entidad.
- Se describirá el diagnóstico diferencial con la celulitis necrotizante, señalando que, en esta última, no hay afectación del músculo y el paciente suele mantener un estado general aceptable.
- Se describirán las situaciones clínicas que predisponen a la aparición de una gangrena gaseosa, resaltando la importancia de una profilaxis adecuada.
- Se detallará el tratamiento médico y quirúrgico actual de la gangrena gaseosa.
- A través de las asignaturas Microbiología Clínica y Medicina Preventiva e Higiene, el alumno conocerá la etiopatogenia, epidemiología y profilaxis de las infecciones necrotizantes, no obstante, en la clase de Patología Quirúrgica, se revisarán los conceptos fundamentales, insistiendo en la importancia de su profilaxis.
- Aunque el alumno debe conocer, por Farmacología Clínica, los conceptos básicos sobre fármacos antimicrobianos, se hará, a modo de recordatorio, un breve recuerdo de las características principales de los antibióticos de uso clínico más frecuente.
- Se clasificará el tipo de cirugía según su grado de contaminación y se expondrán las características de cada grupo.
- Se establecerán las indicaciones de la profilaxis antibiótica en cirugía y el tipo antibiótico adecuado a cada caso.
- El alumno debe conocer los principales avances históricos en la asepsia y antisepsia a través de las asignaturas Historia de la Medicina y Microbiología Clínica. Se reseñará la repercusión histórica de los avances en estos campos sobre la evolución de la Cirugía.
- El alumno debe conocer y diferenciar los conceptos de asepsia, antisepsia, desinfección y esterilización, a través de la asignatura Microbiología Clínica. Se explicará la importancia práctica de estos conceptos en la cirugía actual. Se hará mención de los diferentes agestes microbianos, su clasificación y su relación con las infecciones quirúrgicas.
- El alumno debe conocer el concepto de infección hospitalaria y sus mecanismos, a través de la Medicina Preventiva.
- Se explicarán las medidas de antisepsia para el enfermo y asepsia para el cirujano e instrumental, usadas en la práctica quirúrgica actual.
- Se clasificarán los antibióticos, estableciendo la acción de los diferentes grupos con breve mención de las bases farmacocinéticas. Se expondrán las normas de utilización, interacciones y complicaciones de su utilidad.
TEMA 10 .- NUTRICION EN CIRUGIA
Objetivos Docentes:
Causas de desnutrición. Valoración del estado nutricional en el paciente quirúrgico. Nutrición parenteral y enteral.
Desarrollo:
- Por Fisiología Humana, el alumno debe poseer unos conceptos básicos sobre los principios inmediatos y los mecanismos de su aprovechamiento por el organismo para obtener energía.
- Por Patología General y Patología Médica, el alumno debe conocer, respectivamente, la fisiopatología y clínica de las diversas variedades de desnutrición.
- Por Farmacología Clínica, el alumno debe conocer las posibilidades de administración endovenosa de los diferentes principios inmediatos, así como unas nociones básicas de alimentación parenteral y enteral.
- Han de clasificarse las distintas causas de afectación del estado nutricional, definiendo la desnutrición y su medida estudiándose sus distintos niveles, estableciéndose el pronóstico y gravedad de los mismos.
- Se hará una breve introducción histórica acerca de la utilización de nutrición parenteral en cirugía, destacando el avance que ha supuesto particularmente en la cirugía del aparato digestivo.
- Se explicará las fórmulas empleadas para calcular los requerimientos nutricionales, haciendo hincapié en la importancia de prevenir la desnutrición en pacientes neoplásicos y sépticos y en su influencia en el pronóstico.
- Se hará una clasificación detallada de los distintos tipos de nutrición artificial: Nutrición parenteral total, nutrición parenteral periférica y nutrición enteral. Se establecerá el carácter diferencial entre ellas y la influencia en el estado metabólico del enfermo. Debe hacerse una valoración de las características individuales del paciente.
- Se describirán las técnicas quirúrgicas de acceso a vías de nutrición artificial. Diversos tipos de sondas y catéteres venosos. Complicaciones de los mismos y su prevención.
- Se analizarán las indicaciones de la nutrición artificial.
- Se analizarán las técnicas empleadas para monitorizar la respuesta del paciente a la nutrición empleada.
- Se describirán las complicaciones más importantes de la nutrición artificial, insistiendo en los métodos de prevención y diagnóstico precoz.
TEMA 11.- COMPLICACIONES QUIRURGICAS POSTOPERATORIAS
C. de la Herida
C de la termorregulación
C. Respiratorias
C. Cardiacas
C .Renales y Urinarias
C. Metabólicas
C. Digestivas
TEMA -12 PRINCIPIOS DE CIRUGIA ONCOLÓGICA.
Objetivos Docentes:
Conceptos generales. Difusión tumoral. Sistemas de clasificación. Diagnóstico precoz. Diagnóstico de extensión. Tipos de tratamiento.
Desarrollo:
- El alumno debe conocer el concepto de tumor y su significación clínica y anatomopatológica, a través de la asignatura Anatomía Patológica.
- En Anatomía Patológica se le habrá explicado detalladamente la estructura general, macro y microscópica, de los tumores, así como el concepto de malignidad, tanto intrínseca (aspecto microscópico), como extrínseca (localización, crecimiento).
- Del mismo modo, el alumno de Patología Quirúrgica debe ya conocer las distintas formas de crecimiento y propagación tumoral, así como el concepto de metástasis.
- A través de Patología General, el alumno habrá estudiado la epidemiología y etiopatogenia de la carcinogénesis, los factores extrínsecos e intrínsecos.
- En la clase de Patología Quirúrgica el Profesor dará una visión general de la sintomatología (local, general, síndrome paraneoplásico), métodos diagnósticos dependiendo de localización y estadiaje tumoral.
- Se enumerarán las distintas alternativas terapéuticas: cirugía, radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia, destacando la importancia del enfoque terapéutico actual multidisciplinario del cáncer y delimitando claramente el papel de la cirugía en el tratamiento de los tumores más frecuentes.
- Se delimitará claramente el abordaje quirúrgico tanto al tumor primario como el enfoque terapéutico del cáncer metastásico.
- Se explicará que el pronóstico del tratamiento actual depende básicamente del diagnóstico precoz.
TEMA -13 TRASPLANTE DE ÓRGANOS.
Objetivos Docentes:
Nociones generales. Indicaciones. Problemas técnicos. Problemas médico-legales. Métodos de obtención y preservación de órganos. Mecanismos del rechazo. Tratamiento. Complicaciones.
Desarrollo:
- El alumno poseerá conceptos básicos acerca del desarrollo histórico de los trasplantes de órganos por la asignatura Historia de la Medicina, por lo que el cirujano se limitará a detallar las últimas aportaciones en el tema: Ciclosporina, Tacrolimus, Everolimus, Micofenolato de Mofetilo, anticuerpos monoclonales, trasplante múltiple de órganos, etc.
- El alumno, a través de la materia Anatomía Patológica, debe conocer y diferenciar los conceptos de Autoinjerto, Isoinjerto, Aloinjerto u Homoinjerto y Xenoinjerto o Heteroinjerto, según la relación genética entre donante y receptor, así como todo lo relacionado con los sistemas antigénicos de histocompatibilidad.
- Se expondrán las bases de la perfusión de órganos ex-in cadáver, así como las diferencias básicas de los líquidos de perfusión. Debe establecerse el concepto de perfusión rápida, lenta y en asistolia. Se estudiarán las formas de extracción uní o multiorgánica y la importancia de valoración en injertos corazón-hígado e hígado-páncreas.
- Es, así mismo, competencia del docente el explicar el fenómeno de rechazo y los mecanismos inmunitarios implicados en el mismo. En esta clase, el cirujano debe describir el síndrome clínico, los medios de diagnóstico del rechazo en los trasplantes más frecuentes en clínica humana y las formas de terapéutica actual, clasificando para ello los fármacos inmunosupresores.
- El alumno sabrá por Farmacología Clínica los conceptos básicos relacionados con la terapéutica inmunosupresora. En esta clase, no obstante, se insistirá sobre el valor terapéutico y efectos colaterales de las drogas utilizadas actualmente y se hará hincapié en el avance que ha supuesto el descubrimiento de los modernos inmunosupresores en los resultados del trasplante en clínica humana.
- Se expondrá la problemática y estado actual de la extracción múltiple y conservación de órganos para trasplante.
- Se expondrá, así mismo, la problemática y estado actual de aquellos trasplantes de órganos de mayor aplicación en clínica humana: riñón, corazón, hígado y páncreas.
TEMA .-14 PERITONITIS. (ABDOMEN AGUDO.)
Objetivos Docentes:
Concepto y clasificación. Etiología. Fisiopatología. Formas clínicas. Tratamiento.
Concepto de abdomen agudo. Etiopatogenia y clasificación. Fisiopatología. Clínica. Diagnóstico diferencial. Bases Terapéuticas para el manejo.
Desarrollo:
- Aunque el estudiante debe conocer por Anatomía Humana y Fisiología Humana, respectivamente la anatomía y la fisiología del peritoneo, en esta clase, a modo de introducción, se hará un breve recordatorio de los conceptos fundamentales, destacando que, en estado de salud, el peritoneo es muy resistente a la infección y que la peritonitis bacteriana requiere contaminación persistente o bien por una cepa muy virulenta o bien la presencia de un cuerpo extraño (que reduce la resistencia peritoneal a la infección).
- Se subrayará, asimismo, que el epiplon mayor representa un papel muy activo en el control y limitación de cualquier proceso inflamatorio que surja en la cavidad peritoneal.
- Se definirán los conceptos de peritonitis agudas localizadas y difusas. Se correlacionará el grado de localización con la naturaleza de la lesión primaria y las defensas del huésped.
- Se analizará la etiopatogenia de las peritonitis agudas, destacando que la peritonitis bacteriana primaria o "espontánea", causada por gérmenes que llegan al peritoneo por vía hematógena, es rara en la actualidad, estando predispuestos a ella los pacientes cirróticos con ascitis, los nefróticos y los enfermos con lupus eritematoso diseminado.
- Se insistirá en que la causa más frecuente de peritonitis es la apendicitis aguda y que aquella es, por lo general, localizada.
- Se describirá la secuencia habitual de acontecimientos en la peritonitis aguda: comienza con dolor abdominal, vómitos, fiebre, leucocitosis, defensa abdominal y ausencia de peristalsis, para continuar con una distensión abdominal progresiva que desemboca en hipotensión y shock de etiología mixta (hipovolémico y séptico). Se correlacionará la rapidez de progresión en esta secuencia con la etiología.
- Se subrayará especialmente que la peritonitis en el lactante y en el anciano puede desarrollarse de forma insidiosa, de manera que cuando el paciente es visto por primera vez, habrá íleo y distensión abdominal muy acentuada.
- Se enumerarán las principales características fisiopatológicas y clínicas de los procesos que, con mayor frecuencia, provocan peritonitis.
- Se describirán los métodos diagnósticos útiles en las peritonitis agudas, insistiendo en una serie de conceptos fundamentales que todo médico general debe conocer:
1. Que el principal signo aislado de peritonitis es la presencia de defensa muscular a la palpación abdominal.
2. Que la ecografía abdominal puede ser un valioso método diagnóstico, al detectar la presencia de líquido libre (sangre, pus) en cavidad peritoneal.
3. Que el recuento y fórmula leucocitarios son útiles en el diagnóstico de una peritonitis. Se destacará que pueden obtenerse recuentos normales o bajos en presencia de peritonitis establecida.
4. Que ante una joven con signos de peritonitis, especialmente si refiere dolor abdominalbajo, debe siempre descartarse embarazo ectópico.
- Se describirá la etiopatogenia de los abscesos intraperitoneales y que pueden ser consecutivos a intervenciones mayores abdominales.
- Se destacará que las localizaciones más comunes de los abscesos son los espacio subfrénicos, el subhepático y la pelvis.
- Se enumerarán la clínica y los métodos diagnósticos más útiles en este cuadro: ecografía abdominal, gammagrafía con Galio, CT abdominal.
- Se insistirá en que el tratamiento es el drenaje, ya sea quirúrgico o percutáneo, con control radiológico. Se expondrá el valor de la vía rectal o vaginal para el drenaje de los abscesos pélvico.
Abdomen agudo: Desarrollo:
- Se definirá el concepto de abdomen agudo. Se expondrán con suficiente extensión los factores etiopatogénicos, clasificando esta entidad a través de ellos.
- Se insistirán en que un diagnóstico correcto de la causa de un abdomen agudo, depende de la precisión y cuidado con que se toma la historia clínica y de la meticulosidad del examen físico.
- Se describirá la sistemática exploratoria en los casos de abdomen agudo y se insistirá en una serie de ideas básicas que debe necesariamente conocer todo médico general:
1. Que en el examen abdominal por un abdomen agudo no se deben olvidar los conductos herniarios.
2. Que el principal signo aislado de peritonitis es la presencia de defensa muscular a la palpación abdominal.
3. Que el recuento y fórmula leucocitarios son útiles en el diagnóstico de un abdomen agudo. No se debe olvidar que pueden obtenerse recuentos normales o bajos en presencia de peritonitis establecida.
4. Que la amilasemia, además de en la pancreatitis aguda, puede estar elevada en presencia de trombosis mesentérica, obstrucción intestinal o ulcus duodenal perforado.
5. Que la apendicitis es la causa más común de los cuadros peritoneales mal definidos con íleo u obstrucción intestinal aparente. La apendicitis pélvica frecuentemente provoca vómitos, diarrea y dolor abdominal leve, siendo fácilmente confundida con gastroenteritis.
6. Que el dolor abdominal continúo y profundo con mínimos signos físicos, deberá hacer sospechar oclusión vascular mesentérica.
7. Que ante una joven con dolor abdominal bajo, debe siempre descartarse embarazo ectópico, realizando sistemáticamente hematocrito e incluso análisis de orina descartando embarazo, aún en los casos en que la paciente niegue esta posibilidad.
8. Que en los casos dudosos la ecografía puede ser de gran valor como método diagnóstico de urgencia.
9. Que un infarto agudo de miocardio puede simular una úlcera péptica perforada o una colecistitis aguda, en particular si el dolor es epigástrico. Se deberá descartar sistemáticamente, mediante ECG, ante un cuadro abdominal dudoso.
- Se diferenciarán las causas que requieren tratamiento quirúrgico (abdomen agudo quirúrgico), de aquellas que no lo requieren (hepatitis aguda, gastroenteritis, cólico nefrítico, etc.).
- Se destacará que, cuando el diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico sea dudoso y el paciente no se halle gravemente comprometido, está justificado un periodo de espera con frecuente reevaluación del paciente para ver la progresión de los síntomas.
- Se elaborarán unas pautas de actuación ante todo enfermo con abdomen agudo.
- Nunca suprimir el dolor sin establecer la etiología.
- Se insistirá en que se debe instaurar aspiración nasogástrica y fluidoterapia tan pronto se reconozca que el paciente tiene evidencia de peritonitis o íleo, antes de continuar con cualquier medida diagnóstica.
- Se expondrán las vías de abordaje quirúrgico para el tratamiento de las causas más frecuentes de abdomen agudo, subrayando que, en los casos dudosos, se preferirán como vías de abordaje las incisiones medias, por su facilidad de ampliación en caso que se descarte el diagnóstico más probable después de haber abierto la cavidad.
TEMA 15 .- INTRODUCCION A LA PATOLOGIA QUIRURGICA PEDIATRICA: LA OBSTRUCCION INTESTINAL NEONATAL
TEMA 16 .- HERNIAS. GENERALIDADES. HERNIA INGUINAL. HERNIA CRURAL.
Objetivos Docentes:
Hernias abdominales: Clasificación, hernia inguinal, hernia crural, hernia umbilical y otras hernias. Etiopatogenia. Clínica. Diagnóstico. Complicaciones. Tratamiento. Hernia crural.
Desarrollo:
- Se definirá el concepto de hernia y se describirán los tejidos que componen la masa herniaria.
- Se describirá la Anatomía de la zona de la forma más didáctica posible, unificándolas siguiendo el concepto del orificio miopeptineo de FRUCHAUD.
- Se definirán los conceptos de hernia reducible, hernia irreducible o incarcerada y hernia estrangulada.
- Se destacará que el tratamiento de toda hernia es la reparación operatoria temprana.
- Se describirá la problemática que presentan las hernias de gran tamaño y varios años de evolución.
- Se subrayará que el retrasar el tratamiento quirúrgico de una hernia estrangulada probablemente dará lugar a que se necesite, además de la reparación de la pared, resección del contenido herniario necrosado.
- Se expondrán los riesgos que conlleva la reducción manual de una hernia incarcerada de larga evolución.
- Se distinguirá entre hernia inguinal directa e indirecta.
- Se insistirá en que, ante todo enfermo con cuadro de abdomen agudo u obstrucción intestinal, se debe descartar la existencia de una hernia, aunque no haya dolor referido a las ingles.
- Se expondrá el diagnóstico diferencial entre hernia inguinal y linfadenopatía, hidrocele, absceso inguinal, varicocele, hematoma postraumático y testículo no descendido.
- Se transmitirá el concepto actual de "reparación sin tensión", con objeto de disminuir la recidiva herniaria. Así mismo, se hará con las indicaciones para reparación por vía Laparoscópica.
- En cuanto a las hernias crurales, se insistirá en la mayor frecuencia de estrangulación de las hernias femorales o crurales con respecto a las inguinales.
- Se definirán los conceptos de eventración y evisceración, diferenciando la urgencia de su tratamiento.
- Se identificarán los factores que predisponen a estos procesos y los métodos disponibles para su prevención.
- Se describirán las técnicas quirúrgicas más utilizadas para el tratamiento de las eventraciones. Resultados de dichas técnicas.
- Se detallará el diagnóstico diferencial entre hernia crural o femoral y hernia inguinal, subrayando que la incidencia de complicaciones es muy diferente.
- Se expondrá el diagnóstico diferencial entre hernia crural y varices de la safena, adenopatía femoral y hernia inguinal.
- Se explicará el concepto de hernia de Richter y el peligro que entraña de reducción manual o espontánea de una hernia de este tipo.
- Se actualizará el tratamiento de la hernia crural mediante cirugía ambulatoria.
- Se enumerarán los factores predisponentes a la hernia umbilical, destacando que la incarceración u estrangulación son muy comunes en este tipo de hernias.
- Se subrayará la importancia de considerar la hernia epigástrica en el diagnóstico diferencial de cuadros de abdomen agudo que asienten en hemiabdomen superior.
- Se describirá la existencia de hernias menos frecuentes, tales como las de Littré, de Spiegel, lumbar o dorsal, del obturador, perineal interparietal y del ciático.
- Se valorará la posibilidad de hernias abdominales internas como causa de abdomen agudo quirúrgico.
TEMA .-17 AFECCIONES QUIRÚRGICAS DE LA PARED ABDOMINAL.DEFECTOS CONGENITOAS. HERNIA UMBILICAL. EVENTRACIÓN
ABDOMINAL. TIPOS RAROS DE HERNIAS
Objetivos Docentes:
Defectos congénitos. Tumores. Patología del ombligo, Divertículo de Meckel.
Patologia Umbilical : Hernia umbilical y otras hernias. Etiopatogenia. Clínica. Diagnóstico. Complicaciones. Tratamiento.Eventraciones, Evisceraciones , Hernias rarras
Desarrollo:
- El alumno debe conocer, por Embriología y Anatomía Humana respectivamente, el desarrollo ontogénico y la anatomía normal de la pared abdominal y del intestino medio y de la formación del conducto onfalomesenterico. No obstante, en esta clase a modo de introducción, se revisarán las ideas fundamentales al respecto.
- Se definirán los conceptos de onfalocele y gastrosquisis.
- Se clasificarán las afecciones quirúrgicas de la pared abdominal y se detallarán el diagnóstico diferencial entre las mismas (hernia, infección, tumor primario o metastásico del tejido blando, hematoma de la vaina de los rectos, tumor desmoide).
- Se insistirá en la necesidad de incluir la posibilidad de hematoma de la vaina de los rectos en el diagnóstico diferencial de los tumores de la pared abdominal. Se subrayará el valor diagnóstico de la ecografía o CT abdominal en estos casos.
- Se explicará la no necesidad del tratamiento quirúrgico del hematoma de la vaina de los rectos, salvo sintomatología muy intensa o duda diagnóstica con cuadro abdominal agudo.
- Aunque el alumno debe conocer el concepto y características fundamentales del tumor desmoide por Anatomía Patológica, en esta clase se resumirán las ideas fundamentales, haciendo hincapié en que es el tumor benigno más frecuente de la pared abdominal y en su extraordinaria tendencia a la recidiva tras resección local.
- Se expondrá el tratamiento quirúrgico del tumor desmoide, resaltando la necesidad de que la resección quirúrgica sea amplia y describiendo las técnicas básicas de reconstrucción de la pared abdominal.
- Se analizará la problemática del Divertículo de Meckel.
TEMA .-18 CIRUGIA EN LOS TRASTORNOS HEMATOLOGICOS; INDICACIONES DE LA ESPLENECTOMÍA.
Objetivos Docentes:
Anatomía y Fisiología esplénica. Traumatismos del bazo. Abscesos. Tumores. La esplenectomía en enfermedades hematológicas.
Desarrollo:
- El estudiante debe conocer, a través de Anatomía Humana y Fisiología Humana, la estructura y funciones del bazo. No obstante, en esta clase a modo de introducción, se revisarán las ideas principales al respecto.
- Se definirá el concepto de hiperesplenismo, destacando que se caracteriza por uno o más de los siguientes hallazgos hematológicos: Anemia, leucopenia y trombocitopenia, con hiperplasia de los respectivos precursores en la médula ósea y esplenomegalia concomitantes.
- Se expondrá la etiopatogenia del hiperesplenismo, señalando que el crecimiento esplénico es la causa más frecuente, pero no la única. Se clasificará el hiperesplenismo en primario (o causa desconocida) y secundario.
- Se destacará que el hiperesplenismo secundario lo es generalmente a hipertensión portal o enfermedades neoplásicas que afectan al bazo (enf. de Hodgkin, linfomas, metaplasia mieloide, leucemia).
- Se señalará que hiperesplenismo de la cirrosis rara vez es de significado clínico, la anemia y la trombocitopenia habitualmente son leves y rara vez constituyen indicaciones para la esplenectomía.
- Se enumerarán las enfermedades inflamatorias que afectan al bazo como otras posibles causas de hiperesplenismo secundario: Tuberculosis, mononucleosis, hepatitis, paludismo, brucelosis, endocarditis bacteriana subaguda, kala-azar, sarcoidosis, síndrome de Felty, Lupus eritematoso diseminado, Histiocitosis.
- Se hará hincapié en el hecho que, sea cual sea la causa, el padecimiento, por definición, siempre es atenuado por la esplenectomía.
- Se expondrá el tratamiento del hiperesplenismo, dependiendo de la enfermedad causal. Se señalará el hecho que, en la práctica, la mayoría de los enfermos con hiperesplenismo reciben un ensayo terapéutico con corticoides.
- Se enumerarán las indicaciones de esplenectomía en el hiperesplenismo, dependiendo de la enfermedad primaria, el estado del enfermo y el pronóstico.
- Se enumerarán las indicaciones de esplenectomía en las enfermedades hematológicas como la Talasemia o anemia mediterránea, anemia de células falciformes, la púrpura idiopática trombocitopénica, púrpura trombótica trombocitopénica y en otras situaciones que no cursen con hiperesplenismo (tumor primario, absceso esplénico, traumatismo, etc.).
- Se señalarán los cuadros que cursan con afectación esplénica, en los cuales no está indicada la esplenectomía: Hiperesplenismo asintomático, esplenomegalia con infección, esplenomegalia asociada con IgM elevadas, anemia hemolítica hereditaria moderada, leucemia aguda, agranulocitosis.
- Aunque el alumno debe conocer los aspectos fundamentales del traumatismo esplénico, en esta clase se destacará el hecho que el bazo es el órgano más frecuentemente lesionado en traumatismos abdominales, en el abdomen superior o parte inferior de la caja torácica. Asimismo, se revisarán las causas de ruptura de la cápsula y/o parénquima esplénico: herida abdominal, traumatismo abdominal cerrado, iatrogenia operatoria y ruptura espontánea.
- Se subrayará el hecho que la ruptura espontánea del bazo es rara y suele ocurrir en pacientes con bazo patológico por enfermedad hematológica, recordando, sin embargo, que la ruptura esplénica espontánea o asociada con mínimos traumatismos es la causa más frecuente de muerte en pacientes afectos de mononucleosis infecciosa.
- Se clasificarán las rupturas esplénicas según el intervalo libre existente entre el traumatismo y la manifestación clínica de la hemorragia (aguda, retardada, oculta). Se hará hincapié en que el bazo es un órgano vascular extremadamente friable, e incluso un pequeño traumatismo puede provocar hemorragia grave y que, en el 10% de los casos, la rotura es retardada, con un intervalo de días o semanas entre el traumatismo y el episodio hemorrágico.
- Se detallará el cuadro clínico de la ruptura esplénica, señalando que depende fundamentalmente de la gravedad de la hemorragia, predominando la taquicardia y la hipotensión, que se acentúan al elevar la cabecera de la cama. Se subrayará la necesidad de un grado elevado de sospecha ante todo paciente susceptible de padecer dicho cuadro, así como la utilidad de los hematocritos seriados y la ecografía abdominal practicada de urgencia, para el diagnóstico precoz.
- Se expondrán las directrices del tratamiento en los traumatismos del bazo, señalando las tendencia actuales a una actitud más conservadora, muy especialmente en los niños, basadas en el riesgo discretamente aumentado de infección fulminante en pacientes esplenectomizados.
- Se señalará el hecho que, tras practicar esplenectomía, especialmente en niños, conviene someter al paciente a vacunación periódica antineumocócica y a vigilancia especial con penicilinoterapia precoz, en caso de aparición de fiebre.
TEMA .-19 PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESPACIO RETROPERITONEAL.
Objetivos Docentes:
Patología del espacio retroperitoneal. Anatomía. Método de estudio clínico. Tumores. Traumatismos. Infecciones. Fibrosis retroperitoneal.
Desarrollo:
- Se clasificarán los cuadros patológicos que pueden afectar al espacio retroperitoneal, destacando que los principales son: linfadenopatía/masa retroperitoneal y hemorragia retroperitoneal.
- Se analizará la frecuencia relativa de las afecciones del espacio retroperitoneal, resaltando que una masa retroperitoneal de origen no linfático habitualmente se trata de un tumor primario.
- Se insistirá en que el espacio retroperitoneal es una zona difícilmente accesible a la exploración, destacando la TAC abdominal como el mejor método para la evaluación del retroperitoneo. Se enumerarán otros métodos exploratorios útiles (Ecografía abdominal, Urografía de excreción, Examen baritado de los segmentos retroperitoneales del tubo digestivo, Angiografía,). Se destacará que, para el diagnóstico diferencial de una masa retroperitoneal de origen no claro, puede ser útil en ocasiones la aspiración-biopsia con aguja fina.
- Se subrayará que la presencia del soplo a la auscultación del abdomen, debe orientar el diagnóstico hacia aneurisma de aorta abdominal.
- Se expondrá la etiopatogenia de la hemorragia retroperitoneal, destacando como causas fundamentales:
1. Espontánea (en pacientes con diátesis hemorrágica o en tratamiento con anticoagulantes)
2. Tumor retroperitoneal
3. Aneurisma de aorta abdominal
4. Traumatismo (incluyendo iatrogénico, p.e.: biopsia renal).
- Se describirá el cuadro típico de hemorragia retroperitoneal, consistente en dolor abdominal o de espalda de comienzo agudo, acompañado de descenso en el valor Hematocrito.
- Se referirán las pruebas diagnósticas en este cuadro, destacando como método de elección la TAC abdominal. Se planteará el diagnóstico diferencial con neoplasias, abscesos, quistes, linfoceles y urinomas, valorando también la utilidad de la ecografía abdominal para dicho diagnóstico diferencial.
- Se expondrán las pautas terapéuticas a seguir en la patología retroperitoneal, resaltando que el tratamiento de un tumor primario retroperitoneal es quirúrgico, mientras que el de un sangrado debe ser, en principio, protocolizado.
- Se detallará la división por zonas del espacio retroperitoneal y la actuación protocolizada en caso de traumatismo, reseñando el papel de la fijación precoz de la pelvis y de la embolización en casos de que el traumatismo afecte a la zona III.
TEMA 20 PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA CARA Y DE LAS GLANDULAS SALIVARES
TEMA .-21 PATOLOGÍA QUIRURGICA DEL CUELLO . LESIONES CONGENITAS (QUISTES Y FÍSTULAS DEL CUELLO) TRAUMATISMOS, INFECCIONES Y TUMORES.
Objetivos Docentes:
Anatomía quirúrgica del cuello.. Quistes y fístulas bronquiogénicas. Quistes y fístulas del conducto tirogloso. Traumatismos. Diagnóstico general y diferencial de los tumores cervicales.
TUMORES DEL CUELLO:Objetivos Docentes:
Clasificación. Conducta diagnóstica. Linfangioma. Linfoma. Tumores de origen nervioso. Tumores del corpúsculo carotideo. Tumores de los ganglios: primitivo y metastásico. Tumores de origen indeterminado.
Desarrollo:
- Se expondrá claramente la semiología general de la masa cervical según la edad, sexo, localización, historia clínica, anatomía, etc.
- A través de Embriología y Anatomía Humanas, el alumno debe conocer el desarrollo ontogénico y anatomía normal del cuello. No obstante, en esta clase a modo de introducción, se recordarán los aspectos fundamentales tanto de la anatomía como de la embriología, definiendo, en esta última, los conceptos de metamerización y de hendiduras branquiales.
- Se referirá la clasificación etiopatogénica de las malformaciones congénitas: fístulas (no atrofia de las hendiduras), quistes (permanencia de restos ectodérmicos o endodérmicos).
- Asimismo, se clasificarán dichas malformaciones según localización: laterales, de la línea media.
- Se detallarán las características anatomopatológicas, clínicas y terapéuticas de las malformaciones laterales: fístulas preauriculares, fístulas laterales, quistes laterales, linfagioma quístico, restos cartilaginosos.
- Se expondrán las principales malformaciones a nivel de la línea media: persistencia del conducto tirogloso. Se describirán su sintomatología, semiología y complicaciones, así como su tratamiento.
- Se describirá la patología del Linfangioma quístico o higroma quístico y sus connotaciones quirúrgicas en la infancia.
- En cuanto a los tumores ,se recalcará el diagnóstico general de una tumoración cervical, según las premisas expuestas en tema anterior.
- Se detallará la conducta diagnóstico-terapéutica a seguir ante el hallazgo de una adenopatía cervical. Se expondrá su etiopatogenia más frecuente según los grupos de edad y se detallarán las indicaciones de biopsia, tanto abierta como con aguja. Se insistirá en el importante papel que aún juega la tuberculosis en su etiología. Se destacará la necesidad de biopsia en caso que la adenopatía asiente en la región supraclavicular.
- A través de Anatomía Patológica, el alumno conocerá los tumores que pueden asentar en el corpúsculo carotideo, así como sus características principales. En esta clase, se detallará el origen, clínica, tratamiento y pronóstico de los quemodectomas y hemangiopericitomas de asiento a este nivel.
- Se enumerarán los principales tumores que pueden asentar en el cuello, excluyendo los tiroideos, indicando sus manifestaciones clínicas a este nivel, así como su tratamiento.
Prácticas módulo quirúrgico:
Además los mismos grupos de prácticas deben acudir de forma coordinada entre los profesores, un día de sus prácticas (habitulamente un martes) al aula de Patología quirúrgica ubicada en el edificio de la Escuela de Enfermería a realizar una práctica en el primer cuatrimetre (4 grupos divididos en dos, total 8 h), drenajes y exploración, y otra en el segundo cuatrimestre para aprendizaje de suturas quirúrgicas (6 grupos, divididos en 2, total 12 grupos).
En caso de presencialidad adaptada, se ralizarán de similar manera a como se han descrito en la parte Médica.
Clases teóricas de Semiología y Patología Médica.
Se realizarán presencial en el aula.
Presencialidad adaptada: si por necesidad sanitaria y de acuerdo a las normas de la autoridad universitaria de la ULL, debemos hacer una docencia con presencialidad adaptada, realizaremos clases grabadas que serán incorporadas en el mismo orden del cronogrma, en el aula virtual. Además se realizarán de forma telemática seminarios de dudas por grupos reducidos para resolver cuestiones no aclaradas en los vídeos. Por último, los alumnos transcribirán las clases a texto escrito que serán corrgidos por los profesores de cara a disponer de un texto completo y fiable de cada clase.
Orden en que se impartirán las clases.
Primer cuatrimestre
1 Introducción
2 Concepto de enfermedad. Método anatomoclínico
3 La enfermedad como una forma de reacción biológica. La clínica
4 Síndrome General de Adaptación
5 Inflamación: concepto y causas
6 Inflamación: mediadores de la inflamación
7 Reacción de Fase Aguda
8 Hipertermia y fiebre
9 Fiebre
10 SEPSIS
11 Hipersensibilidad tipos I y II
12 Hipersensibilidad tipos III y IV
13 Inmunodeficiencias
14 Autoinmunidad
15 Insuficiencia respiratoria (IR) I. Hipoxia, concepto y clasificación
16 Insuficiencia respiratoria II. Mecanismos de IR I.
17 Insuficiencia respiratoria III. Mecanismos de IR II.
19 Insuficiencia respiratoria IV. Consecuencias de la IR
20 Obstrucción de las vías respiratorias I. Asma
21 Obstrucción de las vías respiratorias. EPOC
22 Neumotórax
23 Patología de la pleura
24 Insuficiencia cardiaca I.
25 Insuficiencia cardiaca II.
26 Insuficiencia cardiaca III.
27 Riesgo vascular y Arterioesclerosis
28 Cardiopatía isquémica
29 Hipertensión Arterial (HTA). Concepto y fisiopatología
30 HTA 2. Etiopatogenia y Clasificación
31 Shock I.
32 Shock II.
33 Malabsorción I.
34 Malabsorción II.
35 Función hepática
36 Insuficiencia hepática aguda grave
37 Encefalopatía hepática
Segundo Cuatrimestre
1 Insuficiencia hepática crónica
2 Hipertensión portal
3 Ictericias
4 Insuficiencia renal aguda I.
5 Insuficiencia renal aguda II.
6 Insuficiencia rena crónica I.
7 Insuficiencia renal crónica II.
8 Diabetes mellitus concepto y clasificación. Tipo 1.
9 Diabetes mellitus II. Tipo 2.
10 Malnutrición I. Concepto y Clasificación
11 Desnutrición. Tipos de desnutrición
12 Desnutrición. Valoración del estado nutricional.
13 Agua y equilibrio hidrosalino. Hiponatremia e hipernatremia
14 Edemas e hiperaldosteronismo secundario
15 Hiperpotasemia e hipopotasemia
16 Alteraciones del Ca y P
17 Alteraciones del equilibrio ácido-base I. Conceptos y clasificación.
18 Alteraciones del equilibrio ácido-base II. Alteraciones del EAB.
19 Alteraciones de la hipófisis anterior I.
20 Alteraciones de la hipófisis anterior II.
21 Tiroides, bocio y Iodo. Hipotiroidismo
22 Hipertiroidismo
23 Síndrome de Cushing
24 Insuficiencia cortico suprarrenal
25 Alteraciones de la motilidad I. Síndrome piramidal
26 Alteraciones de la motilidad II. Alteración motoneurona
27 Alteraciones de la motilidad III. Plexos raices y nervio periférico.
28 Alteraciones de la conciencia I. Comas metabólicos
29 Alteraciones de la conciencia II. Comas estructurales.
30 Anemias I. Concepto y clasificación
31 Anemias II. Arregenerativas
32 Anemias III. Regenerativas y síndrome anémico.
33 Alteraciones de la hemostasia I. Concepto y tipos.
34 Alteraciones de la hemostasia primaria
35 Alteraciones de la hemostasia secundaria
36 Exploración Neurológica
Clases prácticas
Comienzan siempre con un Seminario de propedéutica: se impartirán antes de comenzar las prácticas de cada grupo del primer cuatrimestre, siempre un lunes (salvo festivos u otra imposibilidad), un breve seminario de unos 50 min sobre como realizar una anamnesis (total unas 4 h en el primer cuatrimestre).
De igual manera antes de comenzar las prácticas cada grupo en el segundo cuatrimestre, se impartirá, siempre un lunes (salvo festivos u otra imposibilidad), un breve seminario de unos 50 min sobre como realizar una exploración física (total unas 6 h en el segundo cuatrimestre).
Grupos de prácticas
1º Cuatrimestre: especial énfasis en la Anamnesis
2º Cuatrimestre, especial énfasis en el Examen físico general
Se harán en el HUC en el servicio de medicina interna (11 h 30 min a 14 h) y cada profesor, tutor de externo de prácticas o facultativo del servicio que colabora con la docencia práctica de forma voluntaria, tendra dos alumnos del grupo, para no incumplir la norma de estar menos de 5 personas entre Facultativo, Residente, Alumno de rotatorio y alumnos de Patología Médica en la visita con anamnesis y exploración de un paciente.
10 días en el primer cuatrimestre
Objetivo: Realizar al menos 5 anamnesis
10 días en el segundo cuatrimestre
Objetivo: Iniciar el aprendizaje del examen físico.
En el modelo de docencia con presencialidad adaptada: se mantendrán los grupos y los horarios y se realizarán prácticas, bien reduciendo la presencialidad, siguiendo normas de la autoridad universitaria de la ULL, y con el resto de alumnos en el aula, si esto es posible, o bien vía telemática. Estos alumnos que no pudiesen estar presentes en el HUC por restricciones de presencia física, realizarán historias clínicas tras aportar datos, se les mostrarán imágenes y vídeos de exploraciones, y por último se plantearán caso clínicos para hacer un diagnóstico sindrómico de los temas que se hayan dado hasta ese momento
- Módulo de Patología Quirúrgica General
Clases teóricas de Semiología y Patología Quirúrgica General.
Se realizarán presencial en el aula.
Presencialidad adaptada: si por necesidad sanitaria y de acuerdo a las normas de la autoridad universitaria de la ULL, debemos hacer una docencia con presencialidad adaptada, realizaremos clases grabadas que serán incorporadas en el mismo orden del cronogrma, en el aula virtual.
Orden en que se impartirán las clases.
TEMA 1 ¿Qué es y cual es la función de un cirujano?
Objetivos:
La profesión
La personalidad quirúrgica
La cirugía como agresión: efectos psicológicos
Formación
Relaciones profesionales
TEMA.-2 CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA Y PATOGÉNICA DE LOS TRAUMATISMOS. CONTUSIONES Y HERIDAS. CICATRIZACION DE LAS HERIDAS. REPARACION EN LOS DIFERENTES TEJIDOS
Concepto: traumatismo
Tipos de traumatismos según etiología: mecánicos, químicos, físicos.
Traumatismo cerrado (contusión) y abierto (herida).
Importancia epidemiológica de los traumatismos en la sociedad actual.
Traumatismo único y múltiple: heridas múltiples (Multiherido) y Politraumatizado.
Traumatismo según la edad.
Principales agentes traumáticos:
- Accidentes de tráfico: peatón, conductor, acompañante
- Caídas de alturas.
- Accidentes domésticos
Etiología de los traumatismos. Concepto. Etiopatogenia. Clínica. Diagnóstico. Tratamiento. Contusiones: clasificación, diagnóstico y tratamiento. Heridas: clasificación y diagnóstico.
Biología de la cicatrización y sus complicaciones. Aspectos macroscópicos, bioquímicos y moleculares de las distintas fases. Reparación de algunos tejidos particulares (tendón, nervio, pared intestinal y hueso). Material de Sutura. Suturas Mecánicas.
Desarrollo:
- Se definirán los conceptos de traumatismo y politraumatizado, exponiendo los factores etiológicos y la importancia en la valoración pronóstica. Se realizará la clasificación de los traumatismos según su etiología, valorando la incidencia actual de cada tipo y sus variaciones demográficas.
- Se explicará el concepto y diferencias entre contusión y herida.
- Se clasificarán las heridas atendiendo al objeto vulnerante, forma y profundidad de las mismas. Se incidirá especialmente en las heridas causadas por arma de fuego y asta de toro, detallando sus tipos y problemática especial.
- Se diferenciará entre contaminación de la herida e infección clínica de la misma. Se explicarán los factores que influyen en la infección: tiempo, presencia de cuerpos extraños, etc., así como los métodos de profilaxis de la misma.
- Se insistirá en la importancia del examen clínico y de la exploración quirúrgica de la herida, explicando la problemática especial del diagnóstico de penetración en cavidades (pleura, peritoneo).
- Se establecerán los aspectos actuales sobre la biología de la cicatrización, interacciones hormonales e importancia de la valoración individual como factor pronóstico.
- Al referir las complicaciones de la cicatrización, han de estudiarse los factores que inciden en su producción para establecer las bases profilácticas y terapéuticas.
- Se definirá el concepto de cicatrización y se diferenciarán los tres tipos básicos: primera, segunda y tercera intención.
- Se explicarán las diferentes fases de cicatrización de las heridas, junto con los factores sistémicos y ambientales que influyen en cada una.
- Se insistirá en la diferente capacidad reparativa de los diversos tejidos.
- Se detallarán los tipos de cicatrización patológica junto con su tratamiento.
- Clasificar y detallar los distintos tipos de suturas, las características de las mismas y los criterios de elección de cada una.
- Esbozar la evolución de las suturas instrumentales y su aplicación a los distintos planos de la pared abdómino-torácica, aparato respiratorio, tracto digestivo y sistema vascular. Comentar el presente y futuro de las suturas mecánicas, haciendo hincapié en su utilidad real e indicaciones precisas que deben hacer su uso más racional.
- Se darán nociones básicas de la cicatrización fetal de las heridas en la Cirugía Fetal.
TEMA.- 3 TRATAMIENTO LOCAL DE LAS HERIDAS. RECONSTRUCCION DE LAS PÉRDIDAS DE SUBSTANCIA. INJERTOS
Objetivos Docentes:
Cicatrización por primera intención. Cicatrización por segunda intención. Tratamiento de heridas no infectadas. Tratamiento de heridas infectadas. Complicaciones de las heridas.
Injertos de piel parcial y completo. Injertos pediculados. Injerto por deslizamiento. Injerto libre microvascular y musculocutáneo. Patología de la cicatriz.
Desarrollo:
- Se resumirán los conceptos sobre cicatrización, expuestos en tema anterior.
- Se insistirá en los factores que interaccionan en la cicatrización, pero comprenden el manejo quirúrgico de los diferentes tipos de heridas.
- El alumno debe conocer el concepto de inflamación, los mecanismos etiológicos, los factores celulares, neurales y humorales implicados y los distintos modos evolutivos a través de la asignatura de Anatomía Patológica.
- Se detallarán los agentes causales de inflamación más importantes en clínica quirúrgica y se explicará la importancia que el factor inflamatorio tiene en la cicatrización de las heridas.
- Aunque el alumno conocerá las bases de la terapéutica antiinflamatoria por Farmacología Clínica, se le explicarán las posibilidades terapéuticas más utilizadas contra los cuadros inflamatorios no deseados presentes en clínica quirúrgica.
- Se establecerán los principios actuales del papel de los diversos tipos de apósitos.
- El alumno conoce, por temas anteriores, las peculiaridades de los casos donde tienen indicación la aplicación de injertos.
- Se expondrá la evolución biológica del injerto y las variedades de injertos.
- Se explicarán las circunstancias que indiquen la elección del tipo de injerto, así como unas breves nociones técnicas.
- Se expondrán el conceptos de cicatriz patológica. Se comentarán las indicaciones, posibilidades y resultados del tratamiento.
TEMA -4 QUEMADURAS.
Objetivos Docentes:
Clasificación: etiología y anatomía patológica. Fisiopatología. Clínica y tratamiento general del quemado. Tratamiento local. Complicaciones. Lesiones por electricidad.
Desarrollo:
- Se expondrán los posibles mecanismos etiológicos y junto con el tipo de quemadura que suelen producir: irradiación, contacto, líquidos, etc.
- Se clasificarán las quemaduras tanto en función de su extensión (regla de los nueve), como de su profundidad (primero, segundo y tercer grado), destacando la importancia pronóstica de estas clasificaciones.
- Se explicará la fisiopatología y repercusiones clínicas del paciente quemado (fase aguda, fase catabólica y fase reparativa).
- Se detallarán los aspectos fundamentales del tratamiento tanto general (reposición líquida, corrección del shock, profilaxis antibiótica y antitetánica, etc.), como local (limpieza, antisépticos, injertos, etc.).
- Se reseñará la infección como causa importante de morbi-mortalidad en el quemado.
- Se clasificará la etiopatogenia de las lesiones por electricidad, distinguiéndose las causadas por energía eléctrica natural de las por corriente alterna y corriente continua, explicando la epidemiología particular de cada tipo de lesión y su profilaxis.
- Se enumerarán los factores que influyen en la gravedad de los traumatismos por electricidad: voltaje, aislamiento, trayecto, etc.
- Se explicarán los mecanismos fisiopatológicos (eléctrico, térmico, mecánico y químico) que provocan las diferentes etiologías, incluyendo el cuadro clínico general por lesión eléctrica, así como los diferentes tipos de lesiones locales (marcas eléctricas, quemaduras, etc.).
- Se explicará el tratamiento general y local del enfermo que ha sufrido un traumatismo eléctrico, insistiendo en las medidas urgentes de la fase aguda.
TEMA 5.- LA HEMORRAGIA EN CIRUGIA
Objetivos Docentes:
Clasificación. Tipos de hemorragia. Hemostasia: Coagulación. Etiología. Clínica. Tratamiento de la hemorragia y del shock hemorrágico.
Desarrollo:
- Tema específicamente quirúrgico, en el que el alumno debe aprender y comprender los conceptos de diéresis, exéresis y síntesis, así como la importancia y características que deben reunir en cada una de las etapas del acto quirúrgico.
- Clasificar y detallar la hemorragia según su etiología, localización, tipo de vaso afectado y gravedad. Debe hacerse especial énfasis en la clínica de la hemorragia en relación con el orificio natural por el que se detectan, determinando los signos clínicos que permiten su diagnóstico, dando especial valor a éste, ya que permite un más rápido y adecuado tratamiento.
- Exponer el esquema de la coagulación sanguínea, con las últimas adquisiciones y sus implicaciones terapéuticas.
- Destacar la importancia de la hemostasia en todo acto quirúrgico, así como las distintas formas de realizar la misma. Es necesario dar a conocer las características especiales de la terapéutica en las hemorragias postraumáticas graves.
- Es conveniente que en la terapéutica se consideren los distintos apartados de la clasificación de la hemorragia y que el alumno aprenda la importancia que en el tratamiento posee la valoración de la gravedad.
- Se estudiarán los grupos sanguíneos, clasificación, compatibilidad. Técnicas de transfusión sanguínea. Indicaciones y complicaciones. Se hará el mayor énfasis posible para que el alumno se conciencie con el problema de la transfusión innecesaria.
- Se actualizarán las nuevas modalidades de tratamiento, tendentes a aumentar el transporte de oxígeno en la hemorragia aguda.
TEMA 6 .-ENFERMO POLITRAUMATIZADO. CONCEPTO. PRIMEROS CUIDADOS. PRIORIDAD DE LAS LESIONES
Identificar la correcta secuencia de prioridades del cuidado médico de emergencia y en valorar al paciente con lesiones múltiples.
Explicar las guías de tratamiento y técnicas a utilizar en la resucitación inicial del paciente con traumatismo y en la fase de traslado a un centro hospitalario.
Identificar cada uno de las siguientes heridas de tórax comunes que amenazan la vida y discutir su mecanismo fisiopatológico: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo, tórax flácido y taponamiento cardíaco
Definir las siguientes heridas que amenazan potencialmente la vida y discutir su tratamiento inicial: contusión pulmonar, rotura de la aorta, rotura traqueobronquial, rotura esofágica, rotura del diafragma y contusión del miocardio
Destacar el diagnóstico y las acciones terapéuticas para el trauma abdominal, incluyendo las indicaciones y contraindicaciones para diagnosticar por medio de lavado peritoneal.
Discutir el tratamiento general del paciente traumatizado inconsciente y describir las
11 complicaciones posteriores que pueden seguir a la herida en la cabeza
Describir síndrome de insuficiencia de órganos múltiples.
Objetivos Docentes:
Concepto. Fisiopatología. Conducta a seguir: primeras medidas. Traslado. Diagnóstico. Tratamiento hospitalario. Prioridad de las lesiones. Blast injury.
Desarrollo:
- Definición de politraumatismo y repercusión sistémica. Clasificación etiopatogénica y estudio pormenorizado de cada uno de los factores etiológicos. Clasificación pronóstica. Métodos de detección de la gravedad en el politraumatizado.
- Se insistirá en la importancia de la atención Pre-Hospitalaria y medidas para el traslado.
- Se explicará la importancia de la coordinación en la atención del Politraumatizado, a su llegada al Hospital, por el Cirujano General.
- Se explicará el esquema priorizado de medidas diagnósticas y terapéuticas.
- Se definirá el concepto de Síndrome de Aplastamiento ("Crush Syndrome") y se explicarán sus peculiaridades dentro del contexto del paciente politraumatizado.
- Se definirá el concepto de Síndrome por Onda Explosiva ("Blast Syndrome") y se detallarán sus mecanismos patogénicos, diferenciando los efectos de la onda explosiva sobre las vísceras según sean o no macizas.
- Se explicarán los mecanismos fisiopatológicos que desencadenan las dos situaciones clínicas características del síndrome: shock e insuficiencia renal. El alumno conocerá, por Patología General, el síndrome de insuficiencia renal y su cortejo clínico, por lo que, en esta clase sólo se hará un breve recordatorio de dicho síndrome.
- Se hará hincapié en la importancia del tratamiento precoz y adecuado de estos pacientes para evitar el desarrollo de dichas complicaciones.
- Se detallará el cuadro clínico y el tratamiento del paciente alcanzado por onda explosiva.
- Se establecerán las prioridades en la atención al politraumatizado en función de la categoría de sus lesiones: exigentes, urgentes, emergentes u ocultas.
- Se hará especial hincapié en la atención a las tres prioridades básicas de todo politraumatizado: vía aérea permeable, ventilación adecuada y mantenimiento adecuado de la hemodinámica. Se expondrá al alumno cómo un cirujano se debe hacer responsable del paciente desde el comienzo, aunque sus lesiones requieran la participación de varios especialistas y cómo debe intentarse estabilizar al paciente antes de trasladarlo para radiografías u otras maniobras diagnósticas.
- Insistiendo en su importancia para la intervención quirúrgica precoz, se explicarán los signos de sospecha de hemoperitoneo y el diagnóstico diferencial con otras causas de hipovolemia en el politraumatizado (secuestro en fracturas óseas, hemotórax, etc.). Asimismo se explicará la importancia de los hematocritos seriados en todo paciente politraumatizado.
- Se expondrá un esquema general para el reconocimiento, diagnóstico precoz y manejo inicial de las diversas lesiones específicas que pudiera presentar el paciente (TCE, fracturas, lesiones abdominales, etc.).
TEMA .- 7 TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN
Objetivos Docentes:
Etiopatogenia. Traumatismos cerrados y abiertos. Traumatismo de víscera hueca y maciza.
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Conducta diagnóstica. Manejo e indicaciones quirúrgicas.
Desarrollo:
- Se clasificarán los traumatismos abdominales: Heridas y traumatismos no penetrantes. Se analizarán los mecanismos de producción (arma blanca, arma de fuego, contusión, aplastamiento, aceleración, desaceleración) y sus principales consecuencias, así como la epidemiología actual de este tipo de traumatismos, insistiendo en que el traumatismo abdominal es menos frecuente que el músculo-esquelético o craneoencefálico, pero su diagnóstico puede ser fácilmente pasado por alto debido a que su sintomatología suele ser más solapada.
- Aunque el alumno debe conocer las ideas básicas de atención al politraumatizado, en esta clase se insistirá en que, ante un paciente politraumatizado tiene prioridad absoluta el restablecimiento de adecuada función respiratoria (liberación de vía aérea, ayuda ventilatoria) y hemodinámica (inserción de vías venosas eficaces de grueso calibre, administración rápida de fluidos), así como en el hecho que ningún paciente debe sufrir traslado para radiografías u otras exploraciones hasta que esté estabilizado, con ventilación asegurada y tanto vías venosas de grueso calibre como sonda nasogástrica colocadas. En el laboratorio ya debe haber muestra de sangre al menos para hematocrito, gasometría arterial y pruebas cruzadas.
- Se subrayará el hecho que, externamente, la región abdominal puede abarcar desde la línea mamaria hasta el pliegue glúteo y que signos de lesión en esta área pueden corresponderse con lesiones intraabdominales.
- Se referirán los síntomas clínicos y signos físicos característicos de los traumatismos abdominales, haciendo hincapié en una serie de conceptos básicos acerca de la atención diagnóstico-terapéutica en los traumatismos abdominales que todo médico general debe conocer:
1. Los traumatismos craneoencefálicos raramente producen shock; el shock es habitualmente debido a traumatismos torácicos o abdominales y, más raramente, a fracturas óseas. Si un paciente está hipotenso o anémico y no muestra evidencia de fracturas torácicas o de huesos grandes, se deberá sospechar hemorragia intraabdominal.
2. No se debe perder excesivo tiempo en pruebas diagnósticas complejas, en los traumatismos abdominales quirúrgicos es más importante un tratamiento precoz que un diagnóstico preoperatorio exacto. La sospecha de una hemorragia masiva intraabdominal exige una rápida comprobación diagnóstica (punción-lavado peritoneal, no siempre necesario) y una intervención inmediata.
3. En el caso de TCE asociado, si el estado del paciente lo permite, se debe realizar TAC craneal previo a la intervención para descartar la presencia de un hematoma epidural o intracraneal, cuya clínica quedaría enmascarada por la anestesia.
4. Una herida abdominal aún pequeña y sin signos de lesión de órganos intraabdominales se debe explorar siempre instrumentalmente y bajo anestesia local, con el fin de descartar penetración en cavidad peritoneal, si penetra pudiera tener indicación de laparotomía exploradora.
5. Un tipo especial de heridas penetrantes son las ocasionadas por arma de fuego. Es importante para el tratamiento conocer la velocidad de la bala. Los proyectiles de baja velocidad, tales como los de calibre 22, producen heridas puntiformes limpias, con poco daño al tejido que rodea su trayecto. Los de alta velocidad, tales como los de gran calibre o los procedentes de rifles militares, causan gran destrucción del tejido que atraviesan y el tejido que rodea a su trayecto resulta desvitalizado por efecto de onda expansiva. Éstos producen un pequeño orificio de entrada y un gran orificio de salida.
6. En los traumatismos no penetrantes, la exploración física y la reevaluación frecuente del estado del paciente por el mismo médico es lo más útil para determinar o no la existencia de patología intraabdominal. Entre tanto no esté claro el diagnóstico, se deben evitar analgésicos que pudieran enmascarar la clínica.
7. El valor hematocrito, en un primer momento en que el paciente que perdió sangre aún no se ha autodiluido, no nos va aportar demasiados datos. Serán los hematocritos seriados lo verdaderamente útil.
8. La punción lavado peritoneal permite el diagnóstico rápido y precoz de un hemoperitoneo. Su indicación fundamental viene dada en pacientes con traumatismos cerrados con signos injustificados de hipovolemia y situación de coma.
9. De enorme utilidad es la ecografía abdominal practicada de urgencia, pudiendo detectar, fundamentalmente, la existencia de líquido libre intraperitoneal (sangre, contenido intestinal) y hematomas, así como diagnosticar la presencia de rotura en vísceras macizas (sobre todo hígado, bazo y riñones, también páncreas).
10.La arteriografía estaría indicada, fundamentalmente (si la situación del paciente lo permite), en caso de hemorragia retroperitoneal que no se estabiliza. Para esta zona la arteriografía selectiva puede ser útil en cuanto al diagnóstico e incluso para intentar el tratamiento con embolización selectiva.
11.Una vez establecido el diagnóstico de lesión intraabdominal y estabilizado, el paciente se debe intervenir lo antes posible, practicando de preferencia la laparotomía media, debido a que es más rápida puede ampliarse a tórax con más facilidad y da acceso a toda la cavidad abdominal para explorarla por completo.
12.La actuación dependerá de las vísceras afectas. Si se observa hemoperitoneo, lo prioritario es buscar el origen del sangrado (puede orientar la abundancia de coágulos en una región determinada y detenerlo (el pronóstico está muy influenciado por la cantidad de sangre transfundida). En caso que no haya hemoperitoneo o éste se mínimo, así como después de haber controlado la hemorragia, se debe llevar a cabo una exploración completa y exhaustiva de toda la cavidad abdominal. Gran parte de los fracasos terapéuticos se deben a dejar sin reparar las lesiones que han pasado desapercibidas o cuya extensión no ha sido suficientemente evaluada.
13.Aunque se estudiará en los traumatismos hepáticos, se resaltará el valor actual del tratamiento conservador de vísceras sólidas (bazo e hígado), estudiándose sus indicaciones y contraindicaciones. Se analizará cada tipo de las lesiones orgánicas en el traumatismo abdominal y sus características diferenciales.
TEMAS 8 Y 9 - INFECCIÓNES QUIRÚRGICAS. ABSCESO, FLEMON. ABSCESO PERINEAL. INFECCION DE LOCALIZACION QUIRURGICA. INFECCIÓN GENERAL. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN EN CIRUGÍA.
Objetivos Docentes:
Generalidades. Etiología. Métodos de diagnóstico. Formas clínicas. Prevención de las infecciones. Tratamiento. Flemón y absceso. Forúnculo. Ántrax. Hidrosadenitis. Sepsis de interés quirúrgico. Fisiopatología. Clínica, Tratamiento. Infección por anaerobios. Infecciones Necrotizantes: etiopatogenia, clínica, diagnóstico y tratamiento. Asepsia y antisepsia. Antibióticos y Cirugía.
Desarrollo:
- Por Anatomía Patológica, el alumno conocerás las distintas vías evolutivas de la inflamación de origen microbiano, no obstante, a modo de introducción, en esta clase se hará un breve recordatorio de las mismas tendentes a diferenciar con claridad las características del forúnculo, ántrax e hidrosadenitis.
- El alumno debe aprender a distinguir clínicamente entre flemón y absceso, debiendo describirse en esta clase los signos clásicos, así como las peculiaridades especiales según la localización anatómica.
- Se debe establecer la pauta terapéutica en ambos casos, haciendo especial hincapié en cuando está indicado el tratamiento quirúrgico.
- Se debe explicar la técnica quirúrgica básica empleada para el drenaje de un absceso, así como el método de curas empleadas para el seguimiento ulterior del paciente.
- Aunque el alumno conocerá por Microbiología Clínica y Patología General la etiopatogenia y fisiopatología, respectivamente, de la infección general séptica, en esta clase se hará un recordatorio de las mismas, insistiendo en los gérmenes más frecuentemente responsables de este cuadro en la clínica quirúrgica, así como en la gravedad e importancia del tratamiento precoz.
- Se explicarán y diferenciarán los conceptos de foco séptico, bacteriemia e infección general séptica.
- Se explicarán los signos clínicos generales orientativos de la presencia de un foco séptico oculto y métodos diagnósticos más frecuentemente empleados para su detección.
- Debe exponerse la tendencia actual en el tratamiento del ántrax (prevalencia de la terapéutica antimicrobiana sin drenaje quirúrgico) y a la terapéutica en un solo tiempo de la hidrosadenitis.
- Se expondrán los distintos tipos de Infecciones Quirúrgicas: de tejidos blandos, de la cavidad peritoneal y otros espacios cerrados, causados por material protésico y otros como las heridas y otra inf. nosocomiales.
- Se analizarán el antibiótico o asociación adecuado para el tratamiento de las infecciones quirúrgicas según su localización y el germen más frecuente que la produzca.
- Aunque el alumno, a través de Medicina Preventiva e Higiene, debe conocer los conceptos básicos acerca de infección hospitalaria, en esta clase se recordará el concepto y tipos de infección nosocomial.
- Se revisarán las fuentes de infección hospitalaria más frecuentes en la clínica quirúrgica y los correspondientes métodos de prevención.
- Se expondrá el concepto de infección general séptica, etiopatogenia y formas clínicas. Debe hacerse especial énfasis en su profilaxis, en la detección precoz de los síntomas iniciales o de los premonitorios.
- Es de especial importancia el diagnóstico diferencial de la infección general séptica y muy especialmente de las bases del planteamiento terapéutico: cuidados generales para evitar el fallo multiorgánico y tratamiento médico y quirúrgico.
- Debe hacerse mención a los estados de déficit inmunitario adquirido, enfermos sometidos a quimioterapia, a inmunosupresión y enfermos de SIDA.
- Aunque el alumno debe conocer, por Microbiología Clínica, los agentes etiopatogénicos de la gangrena gaseosa, en esta clase se enumerarán los componentes de la flora bacteriana causante del cuadro y los aspectos histopatológicos típicos de cada uno.
- Se describirá el cuadro clínico y lesiones típicas de la gangrena gaseosa, haciendo hincapié en la importancia del diagnóstico precoz mediante la detección de los signos clínicos tempranos. Asimismo, se insistirá en el grave cuadro tóxico general que afecta a estos pacientes (anemia hemolítica, fracaso renal, shock tóxico), que es el causante del mal pronóstico de esta entidad.
- Se describirá el diagnóstico diferencial con la celulitis necrotizante, señalando que, en esta última, no hay afectación del músculo y el paciente suele mantener un estado general aceptable.
- Se describirán las situaciones clínicas que predisponen a la aparición de una gangrena gaseosa, resaltando la importancia de una profilaxis adecuada.
- Se detallará el tratamiento médico y quirúrgico actual de la gangrena gaseosa.
- A través de las asignaturas Microbiología Clínica y Medicina Preventiva e Higiene, el alumno conocerá la etiopatogenia, epidemiología y profilaxis de las infecciones necrotizantes, no obstante, en la clase de Patología Quirúrgica, se revisarán los conceptos fundamentales, insistiendo en la importancia de su profilaxis.
- Aunque el alumno debe conocer, por Farmacología Clínica, los conceptos básicos sobre fármacos antimicrobianos, se hará, a modo de recordatorio, un breve recuerdo de las características principales de los antibióticos de uso clínico más frecuente.
- Se clasificará el tipo de cirugía según su grado de contaminación y se expondrán las características de cada grupo.
- Se establecerán las indicaciones de la profilaxis antibiótica en cirugía y el tipo antibiótico adecuado a cada caso.
- El alumno debe conocer los principales avances históricos en la asepsia y antisepsia a través de las asignaturas Historia de la Medicina y Microbiología Clínica. Se reseñará la repercusión histórica de los avances en estos campos sobre la evolución de la Cirugía.
- El alumno debe conocer y diferenciar los conceptos de asepsia, antisepsia, desinfección y esterilización, a través de la asignatura Microbiología Clínica. Se explicará la importancia práctica de estos conceptos en la cirugía actual. Se hará mención de los diferentes agestes microbianos, su clasificación y su relación con las infecciones quirúrgicas.
- El alumno debe conocer el concepto de infección hospitalaria y sus mecanismos, a través de la Medicina Preventiva.
- Se explicarán las medidas de antisepsia para el enfermo y asepsia para el cirujano e instrumental, usadas en la práctica quirúrgica actual.
- Se clasificarán los antibióticos, estableciendo la acción de los diferentes grupos con breve mención de las bases farmacocinéticas. Se expondrán las normas de utilización, interacciones y complicaciones de su utilidad.
TEMA 10 .- NUTRICION EN CIRUGIA
Objetivos Docentes:
Causas de desnutrición. Valoración del estado nutricional en el paciente quirúrgico. Nutrición parenteral y enteral.
Desarrollo:
- Por Fisiología Humana, el alumno debe poseer unos conceptos básicos sobre los principios inmediatos y los mecanismos de su aprovechamiento por el organismo para obtener energía.
- Por Patología General y Patología Médica, el alumno debe conocer, respectivamente, la fisiopatología y clínica de las diversas variedades de desnutrición.
- Por Farmacología Clínica, el alumno debe conocer las posibilidades de administración endovenosa de los diferentes principios inmediatos, así como unas nociones básicas de alimentación parenteral y enteral.
- Han de clasificarse las distintas causas de afectación del estado nutricional, definiendo la desnutrición y su medida estudiándose sus distintos niveles, estableciéndose el pronóstico y gravedad de los mismos.
- Se hará una breve introducción histórica acerca de la utilización de nutrición parenteral en cirugía, destacando el avance que ha supuesto particularmente en la cirugía del aparato digestivo.
- Se explicará las fórmulas empleadas para calcular los requerimientos nutricionales, haciendo hincapié en la importancia de prevenir la desnutrición en pacientes neoplásicos y sépticos y en su influencia en el pronóstico.
- Se hará una clasificación detallada de los distintos tipos de nutrición artificial: Nutrición parenteral total, nutrición parenteral periférica y nutrición enteral. Se establecerá el carácter diferencial entre ellas y la influencia en el estado metabólico del enfermo. Debe hacerse una valoración de las características individuales del paciente.
- Se describirán las técnicas quirúrgicas de acceso a vías de nutrición artificial. Diversos tipos de sondas y catéteres venosos. Complicaciones de los mismos y su prevención.
- Se analizarán las indicaciones de la nutrición artificial.
- Se analizarán las técnicas empleadas para monitorizar la respuesta del paciente a la nutrición empleada.
- Se describirán las complicaciones más importantes de la nutrición artificial, insistiendo en los métodos de prevención y diagnóstico precoz.
TEMA 11.- COMPLICACIONES QUIRURGICAS POSTOPERATORIAS
C. de la Herida
C de la termorregulación
C. Respiratorias
C. Cardiacas
C .Renales y Urinarias
C. Metabólicas
C. Digestivas
TEMA -12 PRINCIPIOS DE CIRUGIA ONCOLÓGICA.
Objetivos Docentes:
Conceptos generales. Difusión tumoral. Sistemas de clasificación. Diagnóstico precoz. Diagnóstico de extensión. Tipos de tratamiento.
Desarrollo:
- El alumno debe conocer el concepto de tumor y su significación clínica y anatomopatológica, a través de la asignatura Anatomía Patológica.
- En Anatomía Patológica se le habrá explicado detalladamente la estructura general, macro y microscópica, de los tumores, así como el concepto de malignidad, tanto intrínseca (aspecto microscópico), como extrínseca (localización, crecimiento).
- Del mismo modo, el alumno de Patología Quirúrgica debe ya conocer las distintas formas de crecimiento y propagación tumoral, así como el concepto de metástasis.
- A través de Patología General, el alumno habrá estudiado la epidemiología y etiopatogenia de la carcinogénesis, los factores extrínsecos e intrínsecos.
- En la clase de Patología Quirúrgica el Profesor dará una visión general de la sintomatología (local, general, síndrome paraneoplásico), métodos diagnósticos dependiendo de localización y estadiaje tumoral.
- Se enumerarán las distintas alternativas terapéuticas: cirugía, radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia, destacando la importancia del enfoque terapéutico actual multidisciplinario del cáncer y delimitando claramente el papel de la cirugía en el tratamiento de los tumores más frecuentes.
- Se delimitará claramente el abordaje quirúrgico tanto al tumor primario como el enfoque terapéutico del cáncer metastásico.
- Se explicará que el pronóstico del tratamiento actual depende básicamente del diagnóstico precoz.
TEMA -13 TRASPLANTE DE ÓRGANOS.
Objetivos Docentes:
Nociones generales. Indicaciones. Problemas técnicos. Problemas médico-legales. Métodos de obtención y preservación de órganos. Mecanismos del rechazo. Tratamiento. Complicaciones.
Desarrollo:
- El alumno poseerá conceptos básicos acerca del desarrollo histórico de los trasplantes de órganos por la asignatura Historia de la Medicina, por lo que el cirujano se limitará a detallar las últimas aportaciones en el tema: Ciclosporina, Tacrolimus, Everolimus, Micofenolato de Mofetilo, anticuerpos monoclonales, trasplante múltiple de órganos, etc.
- El alumno, a través de la materia Anatomía Patológica, debe conocer y diferenciar los conceptos de Autoinjerto, Isoinjerto, Aloinjerto u Homoinjerto y Xenoinjerto o Heteroinjerto, según la relación genética entre donante y receptor, así como todo lo relacionado con los sistemas antigénicos de histocompatibilidad.
- Se expondrán las bases de la perfusión de órganos ex-in cadáver, así como las diferencias básicas de los líquidos de perfusión. Debe establecerse el concepto de perfusión rápida, lenta y en asistolia. Se estudiarán las formas de extracción uní o multiorgánica y la importancia de valoración en injertos corazón-hígado e hígado-páncreas.
- Es, así mismo, competencia del docente el explicar el fenómeno de rechazo y los mecanismos inmunitarios implicados en el mismo. En esta clase, el cirujano debe describir el síndrome clínico, los medios de diagnóstico del rechazo en los trasplantes más frecuentes en clínica humana y las formas de terapéutica actual, clasificando para ello los fármacos inmunosupresores.
- El alumno sabrá por Farmacología Clínica los conceptos básicos relacionados con la terapéutica inmunosupresora. En esta clase, no obstante, se insistirá sobre el valor terapéutico y efectos colaterales de las drogas utilizadas actualmente y se hará hincapié en el avance que ha supuesto el descubrimiento de los modernos inmunosupresores en los resultados del trasplante en clínica humana.
- Se expondrá la problemática y estado actual de la extracción múltiple y conservación de órganos para trasplante.
- Se expondrá, así mismo, la problemática y estado actual de aquellos trasplantes de órganos de mayor aplicación en clínica humana: riñón, corazón, hígado y páncreas.
TEMA .-14 PERITONITIS. (ABDOMEN AGUDO.)
Objetivos Docentes:
Concepto y clasificación. Etiología. Fisiopatología. Formas clínicas. Tratamiento.
Concepto de abdomen agudo. Etiopatogenia y clasificación. Fisiopatología. Clínica. Diagnóstico diferencial. Bases Terapéuticas para el manejo.
Desarrollo:
- Aunque el estudiante debe conocer por Anatomía Humana y Fisiología Humana, respectivamente la anatomía y la fisiología del peritoneo, en esta clase, a modo de introducción, se hará un breve recordatorio de los conceptos fundamentales, destacando que, en estado de salud, el peritoneo es muy resistente a la infección y que la peritonitis bacteriana requiere contaminación persistente o bien por una cepa muy virulenta o bien la presencia de un cuerpo extraño (que reduce la resistencia peritoneal a la infección).
- Se subrayará, asimismo, que el epiplon mayor representa un papel muy activo en el control y limitación de cualquier proceso inflamatorio que surja en la cavidad peritoneal.
- Se definirán los conceptos de peritonitis agudas localizadas y difusas. Se correlacionará el grado de localización con la naturaleza de la lesión primaria y las defensas del huésped.
- Se analizará la etiopatogenia de las peritonitis agudas, destacando que la peritonitis bacteriana primaria o "espontánea", causada por gérmenes que llegan al peritoneo por vía hematógena, es rara en la actualidad, estando predispuestos a ella los pacientes cirróticos con ascitis, los nefróticos y los enfermos con lupus eritematoso diseminado.
- Se insistirá en que la causa más frecuente de peritonitis es la apendicitis aguda y que aquella es, por lo general, localizada.
- Se describirá la secuencia habitual de acontecimientos en la peritonitis aguda: comienza con dolor abdominal, vómitos, fiebre, leucocitosis, defensa abdominal y ausencia de peristalsis, para continuar con una distensión abdominal progresiva que desemboca en hipotensión y shock de etiología mixta (hipovolémico y séptico). Se correlacionará la rapidez de progresión en esta secuencia con la etiología.
- Se subrayará especialmente que la peritonitis en el lactante y en el anciano puede desarrollarse de forma insidiosa, de manera que cuando el paciente es visto por primera vez, habrá íleo y distensión abdominal muy acentuada.
- Se enumerarán las principales características fisiopatológicas y clínicas de los procesos que, con mayor frecuencia, provocan peritonitis.
- Se describirán los métodos diagnósticos útiles en las peritonitis agudas, insistiendo en una serie de conceptos fundamentales que todo médico general debe conocer:
1. Que el principal signo aislado de peritonitis es la presencia de defensa muscular a la palpación abdominal.
2. Que la ecografía abdominal puede ser un valioso método diagnóstico, al detectar la presencia de líquido libre (sangre, pus) en cavidad peritoneal.
3. Que el recuento y fórmula leucocitarios son útiles en el diagnóstico de una peritonitis. Se destacará que pueden obtenerse recuentos normales o bajos en presencia de peritonitis establecida.
4. Que ante una joven con signos de peritonitis, especialmente si refiere dolor abdominalbajo, debe siempre descartarse embarazo ectópico.
- Se describirá la etiopatogenia de los abscesos intraperitoneales y que pueden ser consecutivos a intervenciones mayores abdominales.
- Se destacará que las localizaciones más comunes de los abscesos son los espacio subfrénicos, el subhepático y la pelvis.
- Se enumerarán la clínica y los métodos diagnósticos más útiles en este cuadro: ecografía abdominal, gammagrafía con Galio, CT abdominal.
- Se insistirá en que el tratamiento es el drenaje, ya sea quirúrgico o percutáneo, con control radiológico. Se expondrá el valor de la vía rectal o vaginal para el drenaje de los abscesos pélvico.
Abdomen agudo: Desarrollo:
- Se definirá el concepto de abdomen agudo. Se expondrán con suficiente extensión los factores etiopatogénicos, clasificando esta entidad a través de ellos.
- Se insistirán en que un diagnóstico correcto de la causa de un abdomen agudo, depende de la precisión y cuidado con que se toma la historia clínica y de la meticulosidad del examen físico.
- Se describirá la sistemática exploratoria en los casos de abdomen agudo y se insistirá en una serie de ideas básicas que debe necesariamente conocer todo médico general:
1. Que en el examen abdominal por un abdomen agudo no se deben olvidar los conductos herniarios.
2. Que el principal signo aislado de peritonitis es la presencia de defensa muscular a la palpación abdominal.
3. Que el recuento y fórmula leucocitarios son útiles en el diagnóstico de un abdomen agudo. No se debe olvidar que pueden obtenerse recuentos normales o bajos en presencia de peritonitis establecida.
4. Que la amilasemia, además de en la pancreatitis aguda, puede estar elevada en presencia de trombosis mesentérica, obstrucción intestinal o ulcus duodenal perforado.
5. Que la apendicitis es la causa más común de los cuadros peritoneales mal definidos con íleo u obstrucción intestinal aparente. La apendicitis pélvica frecuentemente provoca vómitos, diarrea y dolor abdominal leve, siendo fácilmente confundida con gastroenteritis.
6. Que el dolor abdominal continúo y profundo con mínimos signos físicos, deberá hacer sospechar oclusión vascular mesentérica.
7. Que ante una joven con dolor abdominal bajo, debe siempre descartarse embarazo ectópico, realizando sistemáticamente hematocrito e incluso análisis de orina descartando embarazo, aún en los casos en que la paciente niegue esta posibilidad.
8. Que en los casos dudosos la ecografía puede ser de gran valor como método diagnóstico de urgencia.
9. Que un infarto agudo de miocardio puede simular una úlcera péptica perforada o una colecistitis aguda, en particular si el dolor es epigástrico. Se deberá descartar sistemáticamente, mediante ECG, ante un cuadro abdominal dudoso.
- Se diferenciarán las causas que requieren tratamiento quirúrgico (abdomen agudo quirúrgico), de aquellas que no lo requieren (hepatitis aguda, gastroenteritis, cólico nefrítico, etc.).
- Se destacará que, cuando el diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico sea dudoso y el paciente no se halle gravemente comprometido, está justificado un periodo de espera con frecuente reevaluación del paciente para ver la progresión de los síntomas.
- Se elaborarán unas pautas de actuación ante todo enfermo con abdomen agudo.
- Nunca suprimir el dolor sin establecer la etiología.
- Se insistirá en que se debe instaurar aspiración nasogástrica y fluidoterapia tan pronto se reconozca que el paciente tiene evidencia de peritonitis o íleo, antes de continuar con cualquier medida diagnóstica.
- Se expondrán las vías de abordaje quirúrgico para el tratamiento de las causas más frecuentes de abdomen agudo, subrayando que, en los casos dudosos, se preferirán como vías de abordaje las incisiones medias, por su facilidad de ampliación en caso que se descarte el diagnóstico más probable después de haber abierto la cavidad.
TEMA 15 .- INTRODUCCION A LA PATOLOGIA QUIRURGICA PEDIATRICA: LA OBSTRUCCION INTESTINAL NEONATAL
TEMA 16 .- HERNIAS. GENERALIDADES. HERNIA INGUINAL. HERNIA CRURAL.
Objetivos Docentes:
Hernias abdominales: Clasificación, hernia inguinal, hernia crural, hernia umbilical y otras hernias. Etiopatogenia. Clínica. Diagnóstico. Complicaciones. Tratamiento. Hernia crural.
Desarrollo:
- Se definirá el concepto de hernia y se describirán los tejidos que componen la masa herniaria.
- Se describirá la Anatomía de la zona de la forma más didáctica posible, unificándolas siguiendo el concepto del orificio miopeptineo de FRUCHAUD.
- Se definirán los conceptos de hernia reducible, hernia irreducible o incarcerada y hernia estrangulada.
- Se destacará que el tratamiento de toda hernia es la reparación operatoria temprana.
- Se describirá la problemática que presentan las hernias de gran tamaño y varios años de evolución.
- Se subrayará que el retrasar el tratamiento quirúrgico de una hernia estrangulada probablemente dará lugar a que se necesite, además de la reparación de la pared, resección del contenido herniario necrosado.
- Se expondrán los riesgos que conlleva la reducción manual de una hernia incarcerada de larga evolución.
- Se distinguirá entre hernia inguinal directa e indirecta.
- Se insistirá en que, ante todo enfermo con cuadro de abdomen agudo u obstrucción intestinal, se debe descartar la existencia de una hernia, aunque no haya dolor referido a las ingles.
- Se expondrá el diagnóstico diferencial entre hernia inguinal y linfadenopatía, hidrocele, absceso inguinal, varicocele, hematoma postraumático y testículo no descendido.
- Se transmitirá el concepto actual de "reparación sin tensión", con objeto de disminuir la recidiva herniaria. Así mismo, se hará con las indicaciones para reparación por vía Laparoscópica.
- En cuanto a las hernias crurales, se insistirá en la mayor frecuencia de estrangulación de las hernias femorales o crurales con respecto a las inguinales.
- Se definirán los conceptos de eventración y evisceración, diferenciando la urgencia de su tratamiento.
- Se identificarán los factores que predisponen a estos procesos y los métodos disponibles para su prevención.
- Se describirán las técnicas quirúrgicas más utilizadas para el tratamiento de las eventraciones. Resultados de dichas técnicas.
- Se detallará el diagnóstico diferencial entre hernia crural o femoral y hernia inguinal, subrayando que la incidencia de complicaciones es muy diferente.
- Se expondrá el diagnóstico diferencial entre hernia crural y varices de la safena, adenopatía femoral y hernia inguinal.
- Se explicará el concepto de hernia de Richter y el peligro que entraña de reducción manual o espontánea de una hernia de este tipo.
- Se actualizará el tratamiento de la hernia crural mediante cirugía ambulatoria.
- Se enumerarán los factores predisponentes a la hernia umbilical, destacando que la incarceración u estrangulación son muy comunes en este tipo de hernias.
- Se subrayará la importancia de considerar la hernia epigástrica en el diagnóstico diferencial de cuadros de abdomen agudo que asienten en hemiabdomen superior.
- Se describirá la existencia de hernias menos frecuentes, tales como las de Littré, de Spiegel, lumbar o dorsal, del obturador, perineal interparietal y del ciático.
- Se valorará la posibilidad de hernias abdominales internas como causa de abdomen agudo quirúrgico.
TEMA .-17 AFECCIONES QUIRÚRGICAS DE LA PARED ABDOMINAL.DEFECTOS CONGENITOAS. HERNIA UMBILICAL. EVENTRACIÓN
ABDOMINAL. TIPOS RAROS DE HERNIAS
Objetivos Docentes:
Defectos congénitos. Tumores. Patología del ombligo, Divertículo de Meckel.
Patologia Umbilical : Hernia umbilical y otras hernias. Etiopatogenia. Clínica. Diagnóstico. Complicaciones. Tratamiento.Eventraciones, Evisceraciones , Hernias rarras
Desarrollo:
- El alumno debe conocer, por Embriología y Anatomía Humana respectivamente, el desarrollo ontogénico y la anatomía normal de la pared abdominal y del intestino medio y de la formación del conducto onfalomesenterico. No obstante, en esta clase a modo de introducción, se revisarán las ideas fundamentales al respecto.
- Se definirán los conceptos de onfalocele y gastrosquisis.
- Se clasificarán las afecciones quirúrgicas de la pared abdominal y se detallarán el diagnóstico diferencial entre las mismas (hernia, infección, tumor primario o metastásico del tejido blando, hematoma de la vaina de los rectos, tumor desmoide).
- Se insistirá en la necesidad de incluir la posibilidad de hematoma de la vaina de los rectos en el diagnóstico diferencial de los tumores de la pared abdominal. Se subrayará el valor diagnóstico de la ecografía o CT abdominal en estos casos.
- Se explicará la no necesidad del tratamiento quirúrgico del hematoma de la vaina de los rectos, salvo sintomatología muy intensa o duda diagnóstica con cuadro abdominal agudo.
- Aunque el alumno debe conocer el concepto y características fundamentales del tumor desmoide por Anatomía Patológica, en esta clase se resumirán las ideas fundamentales, haciendo hincapié en que es el tumor benigno más frecuente de la pared abdominal y en su extraordinaria tendencia a la recidiva tras resección local.
- Se expondrá el tratamiento quirúrgico del tumor desmoide, resaltando la necesidad de que la resección quirúrgica sea amplia y describiendo las técnicas básicas de reconstrucción de la pared abdominal.
- Se analizará la problemática del Divertículo de Meckel.
TEMA .-18 CIRUGIA EN LOS TRASTORNOS HEMATOLOGICOS; INDICACIONES DE LA ESPLENECTOMÍA.
Objetivos Docentes:
Anatomía y Fisiología esplénica. Traumatismos del bazo. Abscesos. Tumores. La esplenectomía en enfermedades hematológicas.
Desarrollo:
- El estudiante debe conocer, a través de Anatomía Humana y Fisiología Humana, la estructura y funciones del bazo. No obstante, en esta clase a modo de introducción, se revisarán las ideas principales al respecto.
- Se definirá el concepto de hiperesplenismo, destacando que se caracteriza por uno o más de los siguientes hallazgos hematológicos: Anemia, leucopenia y trombocitopenia, con hiperplasia de los respectivos precursores en la médula ósea y esplenomegalia concomitantes.
- Se expondrá la etiopatogenia del hiperesplenismo, señalando que el crecimiento esplénico es la causa más frecuente, pero no la única. Se clasificará el hiperesplenismo en primario (o causa desconocida) y secundario.
- Se destacará que el hiperesplenismo secundario lo es generalmente a hipertensión portal o enfermedades neoplásicas que afectan al bazo (enf. de Hodgkin, linfomas, metaplasia mieloide, leucemia).
- Se señalará que hiperesplenismo de la cirrosis rara vez es de significado clínico, la anemia y la trombocitopenia habitualmente son leves y rara vez constituyen indicaciones para la esplenectomía.
- Se enumerarán las enfermedades inflamatorias que afectan al bazo como otras posibles causas de hiperesplenismo secundario: Tuberculosis, mononucleosis, hepatitis, paludismo, brucelosis, endocarditis bacteriana subaguda, kala-azar, sarcoidosis, síndrome de Felty, Lupus eritematoso diseminado, Histiocitosis.
- Se hará hincapié en el hecho que, sea cual sea la causa, el padecimiento, por definición, siempre es atenuado por la esplenectomía.
- Se expondrá el tratamiento del hiperesplenismo, dependiendo de la enfermedad causal. Se señalará el hecho que, en la práctica, la mayoría de los enfermos con hiperesplenismo reciben un ensayo terapéutico con corticoides.
- Se enumerarán las indicaciones de esplenectomía en el hiperesplenismo, dependiendo de la enfermedad primaria, el estado del enfermo y el pronóstico.
- Se enumerarán las indicaciones de esplenectomía en las enfermedades hematológicas como la Talasemia o anemia mediterránea, anemia de células falciformes, la púrpura idiopática trombocitopénica, púrpura trombótica trombocitopénica y en otras situaciones que no cursen con hiperesplenismo (tumor primario, absceso esplénico, traumatismo, etc.).
- Se señalarán los cuadros que cursan con afectación esplénica, en los cuales no está indicada la esplenectomía: Hiperesplenismo asintomático, esplenomegalia con infección, esplenomegalia asociada con IgM elevadas, anemia hemolítica hereditaria moderada, leucemia aguda, agranulocitosis.
- Aunque el alumno debe conocer los aspectos fundamentales del traumatismo esplénico, en esta clase se destacará el hecho que el bazo es el órgano más frecuentemente lesionado en traumatismos abdominales, en el abdomen superior o parte inferior de la caja torácica. Asimismo, se revisarán las causas de ruptura de la cápsula y/o parénquima esplénico: herida abdominal, traumatismo abdominal cerrado, iatrogenia operatoria y ruptura espontánea.
- Se subrayará el hecho que la ruptura espontánea del bazo es rara y suele ocurrir en pacientes con bazo patológico por enfermedad hematológica, recordando, sin embargo, que la ruptura esplénica espontánea o asociada con mínimos traumatismos es la causa más frecuente de muerte en pacientes afectos de mononucleosis infecciosa.
- Se clasificarán las rupturas esplénicas según el intervalo libre existente entre el traumatismo y la manifestación clínica de la hemorragia (aguda, retardada, oculta). Se hará hincapié en que el bazo es un órgano vascular extremadamente friable, e incluso un pequeño traumatismo puede provocar hemorragia grave y que, en el 10% de los casos, la rotura es retardada, con un intervalo de días o semanas entre el traumatismo y el episodio hemorrágico.
- Se detallará el cuadro clínico de la ruptura esplénica, señalando que depende fundamentalmente de la gravedad de la hemorragia, predominando la taquicardia y la hipotensión, que se acentúan al elevar la cabecera de la cama. Se subrayará la necesidad de un grado elevado de sospecha ante todo paciente susceptible de padecer dicho cuadro, así como la utilidad de los hematocritos seriados y la ecografía abdominal practicada de urgencia, para el diagnóstico precoz.
- Se expondrán las directrices del tratamiento en los traumatismos del bazo, señalando las tendencia actuales a una actitud más conservadora, muy especialmente en los niños, basadas en el riesgo discretamente aumentado de infección fulminante en pacientes esplenectomizados.
- Se señalará el hecho que, tras practicar esplenectomía, especialmente en niños, conviene someter al paciente a vacunación periódica antineumocócica y a vigilancia especial con penicilinoterapia precoz, en caso de aparición de fiebre.
TEMA .-19 PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESPACIO RETROPERITONEAL.
Objetivos Docentes:
Patología del espacio retroperitoneal. Anatomía. Método de estudio clínico. Tumores. Traumatismos. Infecciones. Fibrosis retroperitoneal.
Desarrollo:
- Se clasificarán los cuadros patológicos que pueden afectar al espacio retroperitoneal, destacando que los principales son: linfadenopatía/masa retroperitoneal y hemorragia retroperitoneal.
- Se analizará la frecuencia relativa de las afecciones del espacio retroperitoneal, resaltando que una masa retroperitoneal de origen no linfático habitualmente se trata de un tumor primario.
- Se insistirá en que el espacio retroperitoneal es una zona difícilmente accesible a la exploración, destacando la TAC abdominal como el mejor método para la evaluación del retroperitoneo. Se enumerarán otros métodos exploratorios útiles (Ecografía abdominal, Urografía de excreción, Examen baritado de los segmentos retroperitoneales del tubo digestivo, Angiografía,). Se destacará que, para el diagnóstico diferencial de una masa retroperitoneal de origen no claro, puede ser útil en ocasiones la aspiración-biopsia con aguja fina.
- Se subrayará que la presencia del soplo a la auscultación del abdomen, debe orientar el diagnóstico hacia aneurisma de aorta abdominal.
- Se expondrá la etiopatogenia de la hemorragia retroperitoneal, destacando como causas fundamentales:
1. Espontánea (en pacientes con diátesis hemorrágica o en tratamiento con anticoagulantes)
2. Tumor retroperitoneal
3. Aneurisma de aorta abdominal
4. Traumatismo (incluyendo iatrogénico, p.e.: biopsia renal).
- Se describirá el cuadro típico de hemorragia retroperitoneal, consistente en dolor abdominal o de espalda de comienzo agudo, acompañado de descenso en el valor Hematocrito.
- Se referirán las pruebas diagnósticas en este cuadro, destacando como método de elección la TAC abdominal. Se planteará el diagnóstico diferencial con neoplasias, abscesos, quistes, linfoceles y urinomas, valorando también la utilidad de la ecografía abdominal para dicho diagnóstico diferencial.
- Se expondrán las pautas terapéuticas a seguir en la patología retroperitoneal, resaltando que el tratamiento de un tumor primario retroperitoneal es quirúrgico, mientras que el de un sangrado debe ser, en principio, protocolizado.
- Se detallará la división por zonas del espacio retroperitoneal y la actuación protocolizada en caso de traumatismo, reseñando el papel de la fijación precoz de la pelvis y de la embolización en casos de que el traumatismo afecte a la zona III.
TEMA 20 PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA CARA Y DE LAS GLANDULAS SALIVARES
TEMA .-21 PATOLOGÍA QUIRURGICA DEL CUELLO . LESIONES CONGENITAS (QUISTES Y FÍSTULAS DEL CUELLO) TRAUMATISMOS, INFECCIONES Y TUMORES.
Objetivos Docentes:
Anatomía quirúrgica del cuello.. Quistes y fístulas bronquiogénicas. Quistes y fístulas del conducto tirogloso. Traumatismos. Diagnóstico general y diferencial de los tumores cervicales.
TUMORES DEL CUELLO:Objetivos Docentes:
Clasificación. Conducta diagnóstica. Linfangioma. Linfoma. Tumores de origen nervioso. Tumores del corpúsculo carotideo. Tumores de los ganglios: primitivo y metastásico. Tumores de origen indeterminado.
Desarrollo:
- Se expondrá claramente la semiología general de la masa cervical según la edad, sexo, localización, historia clínica, anatomía, etc.
- A través de Embriología y Anatomía Humanas, el alumno debe conocer el desarrollo ontogénico y anatomía normal del cuello. No obstante, en esta clase a modo de introducción, se recordarán los aspectos fundamentales tanto de la anatomía como de la embriología, definiendo, en esta última, los conceptos de metamerización y de hendiduras branquiales.
- Se referirá la clasificación etiopatogénica de las malformaciones congénitas: fístulas (no atrofia de las hendiduras), quistes (permanencia de restos ectodérmicos o endodérmicos).
- Asimismo, se clasificarán dichas malformaciones según localización: laterales, de la línea media.
- Se detallarán las características anatomopatológicas, clínicas y terapéuticas de las malformaciones laterales: fístulas preauriculares, fístulas laterales, quistes laterales, linfagioma quístico, restos cartilaginosos.
- Se expondrán las principales malformaciones a nivel de la línea media: persistencia del conducto tirogloso. Se describirán su sintomatología, semiología y complicaciones, así como su tratamiento.
- Se describirá la patología del Linfangioma quístico o higroma quístico y sus connotaciones quirúrgicas en la infancia.
- En cuanto a los tumores ,se recalcará el diagnóstico general de una tumoración cervical, según las premisas expuestas en tema anterior.
- Se detallará la conducta diagnóstico-terapéutica a seguir ante el hallazgo de una adenopatía cervical. Se expondrá su etiopatogenia más frecuente según los grupos de edad y se detallarán las indicaciones de biopsia, tanto abierta como con aguja. Se insistirá en el importante papel que aún juega la tuberculosis en su etiología. Se destacará la necesidad de biopsia en caso que la adenopatía asiente en la región supraclavicular.
- A través de Anatomía Patológica, el alumno conocerá los tumores que pueden asentar en el corpúsculo carotideo, así como sus características principales. En esta clase, se detallará el origen, clínica, tratamiento y pronóstico de los quemodectomas y hemangiopericitomas de asiento a este nivel.
- Se enumerarán los principales tumores que pueden asentar en el cuello, excluyendo los tiroideos, indicando sus manifestaciones clínicas a este nivel, así como su tratamiento.
Prácticas módulo quirúrgico:
Además los mismos grupos de prácticas deben acudir de forma coordinada entre los profesores, un día de sus prácticas (habitulamente un martes) al aula de Patología quirúrgica ubicada en el edificio de la Escuela de Enfermería a realizar una práctica en el primer cuatrimetre (4 grupos divididos en dos, total 8 h), drenajes y exploración, y otra en el segundo cuatrimestre para aprendizaje de suturas quirúrgicas (6 grupos, divididos en 2, total 12 grupos).
En caso de presencialidad adaptada, se ralizarán de similar manera a como se han descrito en la parte Médica.
Actividades a desarrollar en otro idioma
No hay actividades a desarrollar en otro idioma. Sí se recomienda la lectura de alguno de los libros de referencia en inglés.
